不同全麻维持方式对胃肠外科手术患者苏醒期躁动的影响

张小霓，张丽虹，林财珠

福建医科大学附属第一医院麻醉科 福州 350005

全麻苏醒期躁动(emergence agitation，EA)是全麻苏醒期的一种不恰当行为，表现为兴奋、躁动和定向障碍，给患者、家属以及医务人员均带来一定的不良影响，可能危及患者术后康复，甚或造成严重不良后果[1]。作者收集了福建医科大学附属第一医院2010年8月至2011年6月于全麻下行胃肠外科手术的患者160例，观察术后EA的发生情况，报道如下。

1 对象与方法

1.1 病例选择与分组 选取同一医疗管理组的择期胃肠外科手术患者，术前1 d向患者及家属告知所选麻醉方案及相关问题，经患者及家属同意后入组，并签署麻醉知情同意书，共160例，其中男84例，女76例;年龄28 ～68(48.1 ±11.2)岁;体质量(58.3±6.5)kg;ASA I～Ⅱ 级。160例中全胃切除术50例，胃癌根治术40例，胃次全切除术35例，直肠癌根治术20例，肠粘连松解术10例，小肠切除吻合术5例。剔除术前长期酗酒、吸毒、滥用药物及有精神、神经系统疾病史者，高血压、重症感染、甲状腺疾病和糖尿病病史和不合作者。根据术前所签方案，分为4组，每组40例。A组全凭静脉麻醉;B1和B2组静吸复合麻醉，B1组手术结束前停止吸入麻药时间≤25 min，B2组手术结束前停止吸入麻药时间＞25 min;C组全凭吸入麻醉。各组患者心肺功能良好，肝肾功能正常，均未予术前镇静药物及术后催醒药物处理。

1.2 麻醉方法与监测 术前访视患者，指导患者配合麻醉，解除患者的焦虑与恐惧心理。麻醉诱导:采用同一麻药配方，芬太尼3～4 μg/kg，异丙酚1.5～2 mg/kg，爱可松0.6 ～1.0 mg/kg，成功气管插管行机械通气，机械通气参数予个体化设置。麻醉维持:A 组，异丙酚5～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼7～8 μg/(kg·h)，爱可松0.6 mg/(kg·h)静脉泵入;B 组，异丙酚2.5 ～3.5 mg/(kg·h)，瑞芬太尼 6 ～7 μg/(kg·h)，爱可松0.6 mg/(kg·h)静脉泵入，体积分数1.0% ～2.0%七氟醚吸入;B1组于手术结束前25 min内停止吸入麻药，B2组手术结束前停止吸入麻药时间＞25 min;C组，体积分数2.0% ～2.5%七氟醚+体积分数50%N2O+体积分数50%O2吸入，爱可松0.6 mg/(kg·h)静脉泵入。B1组手术结束后常规开大麻醉机氧流量(7 L/min)以加快排除体内残留七氟醚的速度，C组手术结束后选择手控辅助培养患者自主呼吸，同时间断用吸引器吸除麻醉机螺纹管和气囊内气体以尽快降低体内吸入麻药浓度。

术中持续监测心电图、血压、氧饱和度、呼吸末二氧化碳分压及脑电双频指数(BIS)，维持BIS值在40～60。手术结束前30 min接入PCIA泵，并予静脉注射8 mL预注量，以后按2 mL/h给药，缓解术后疼痛，适时拔除气管导管。

1.3 观察指标 记录手术和麻醉维持时间，观察各组EA发生率。评估标准:采用Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale，SAS)[2]，根据患者表现评为7个等级，每个等级1分，1～4分为无EA，5～7分为有EA。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0处理数据。应用单因素方差分析比较4组患者手术时间及麻醉维持时间的差异，χ2检验比较4组患者EA的发生率，检验水准α=0.05。

2 结果

4组患者一般情况的比较见表1。4组患者手术时间、麻醉时间及EA的发生率比较见表2。

表1 4组患者一般情况比较

表2 4组患者手术时间、麻醉时间及EA的发生率比较

3 讨论

全麻EA可使患者的交感神经系统活性增高，出现心率增快、血压升高等;剧烈的体动可造成伤口裂开、出血甚至手术失败;患者还可能自行拔除各种导管，导致损伤甚至引发意外。文献[3-4]报道EA发生率在3.3% ～80.0%。作者对160例全麻不同麻醉维持方式的择期胃肠外科手术患者进行观察，结果EA总发生率为15.0%(24/160)。

该研究结果显示，B1组即静吸复合麻醉组，手术结束前停止吸入麻药时间在25 min之内，患者EA的发生率高于其他3组，而其他3组间差异无统计学意义。分析原因如下。据Zhang等[5]的研究推断:缓慢的吸入麻药排放可使术后患者较长时间遭受疼痛过敏感觉，增加EA发生率。B1组EA发生率较高即可能与麻药排泄较慢，痛觉过敏有关，此外，因复合麻醉方式中各药物药效学与药动学不同，造成麻醉调控的不同步，可能导致中枢恢复时间不一，造成中枢局部敏化，引发EA。A组即全凭静脉麻醉组EA发生率较低，可能与丙泊酚可通过中枢GABA及其受体发挥镇静作用，又可降低兴奋性神经递质的释放，抑制双或多突触兴奋作用有关。B2组因停吸时间较早，至手术结束时体内药物分布情况与A组相似。近年来有关吸入全麻后EA发生原因的争议较多。有文献[6]报道吸入麻醉药因溶解度低，苏醒迅速导致爆发痛或是由于体内药物浓度急剧下降，患者感觉与意识恢复不同步，对外界刺激呈高敏状态等情况有关。另有观点[7]认为吸入麻醉EA发生率高是由于停吸后，组织各部位的血流量不同，药物排除速度不同，中枢恢复时间不一，出现功能完整性的缺失，影响患者对感觉的反应和处理能力。也有学者[8]认为，药物代谢速度快致苏醒迅速与EA并无太大关联。该研究结果显示，C组EA发生率与A组和B2组相比，差异并无统计学意义。推测为C组停吸七氟醚-N2O后，因第二气体效应逆向作用且吸入气体的血/气及各组织/血分配系数很低，使苏醒快而平稳，EA发生率较低。此外，吸入药的排泄还与肺泡通气量有关，该组术后通过手控大潮气量低频率辅助呼吸，可减少麻醉药物重吸入，保证一定的肺泡通气量，可迅速降低血药浓度，患者意识和自控力恢复完全，避免CO2蓄积造成的烦躁，从而降低了EA的发生率。

总之，单纯的麻醉维持方式EA发生率较低，但复合麻醉可减少麻药的使用量，降低其相应的不良反应，如手术结束前较早停吸麻药，则EA发生率与前2种方法相比，差异无统计学意义。因此，麻醉医师应当结合患者自身条件选择麻醉方案，通过合理的药物调配、良好的措施管理，达到围麻醉期安全与患者舒适的目的。

[1]鲍杨，史东平，封卫征.全麻苏醒期患者躁动的研究进展[J].临床麻醉学杂志，2010，26(2):183

[2]Riker RR，Picard JT，Fraser GL.Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients[J].Crit Care Med，1999，27(7):1325

[3]金允淑，马虹.全凭静脉与吸入全身麻醉苏醒期躁动发生率的临床观察[J].辽宁医学杂志，2007，21(2):62

[4]Cole JW，Murray DJ，Mcallister JD，et al.Emergence behavior in children:defining the incidence of excitement and agitation following anaesthesia[J].Paediatr Anaesth，2002，12(5):442

[5]Zhang Y，Eger EI 2nd，Dutton RC，et al.Inhaled anesthetics have hyperalgesic effects at 0.1 minimum alveolar anesthetic concentration[J].Anesth Analg，2000，91(2):462

[6]Galinkin JL，Fazi LM，Cuy RM，et al.Use of intranasal fentanyl in children undergoing myringotomy and tube placement during halothane and sevoflurane anesthesia[J].Anesthesiology，2000，93(6):1378

[7]赵连英，类维富，吴小鹏.不同氧流量对上腹部手术全身麻醉患者苏醒期的影响[J].中国现代普通外科进展，2009，12(1):42

[8]Cohen IT，Finkel JC，Hannallah RS，et al.Rapid emergence does not explain agitation following sevoflurane anaesthesia in infants and children:a comparison with propofol[J].Paediatr Anaesth，2003，13(1):63