脑白质疏松对脑梗死预后的影响

安红伟，卢昌均#，赵德强

1)柳州市中医院神经内科 柳州 545001

2)南方医科大学南方医院神经内科 广州 510515

脑白质疏松(leukoaraiosis，LA)由 Hachinski等[1]于1987年首先提出，属于脑小血管病变的一个类型，病灶主要位于大脑皮质下脑白质区域、半卵圆中心、侧脑室周围和(或)深部脑白质;颅脑CT表现为脑室周围或皮质下区两侧基本对称的弥漫性低密度影，而磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)T1加权为等或低信号，T2加权及液体衰减反转恢复序列(fluid-attenuated inversion-recovery，FLAIR)为形态不规则、边缘模糊的斑点状及点片状异常高信号改变[2]。近几年国内外学者[3-5]对 LA与脑梗死的关系进行了许多研究，认为二者关系密切，且LA严重影响脑梗死的预后。作者对173例急性脑梗死患者进行1 a的随访，其中伴LA 63例，单纯脑梗死110例，对2组随访期间认知功能和复发情况进行比较，进一步探讨LA对脑梗死预后及复发的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2006年1月至2008年12月经南方医科大学南方医院神经内科及柳州市中医院神经内科诊治的、发病48 h内入院的急性脑梗死患者，共173例，诊断均符合1995年第四届全国脑血管病学术会议制订的诊断标准，并经头部CT或MRI检查证实。根据影像学典型表现分为2组。脑梗死伴LA组63例，男47例，女16例，年龄55～85(71.7±6.6)岁;单纯脑梗死组110例，男63例，女47例，年龄45～78(64.6±6.9)岁。患者均在入院前完成脑CT检查，48 h内完成脑MRI检查。住院期间按照中国脑血管病防治指南规范治疗，出院后指导患者按照脑血管病二级预防规范用药，排除随访期间失访及死亡患者。

1.2 随访方法 采取住院、门诊随访的方式，入院当天、治疗后1个月、3个月、6个月、9个月及1 a对所有观察对象进行中国脑卒中临床神经功能缺损程度(CSS)、日常生活能力评定Barthel指数(BI)及简易精神状态量表(MMSE)测评，并记录脑梗死复发情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0进行分析，2组随访期间CSS、BI及MMSE评分的比较采用重复测量数据的方差分析，2组治疗后1 a内脑梗死复发时间的比较采用log-rank检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组患者基本情况的比较 见表1。

表1 2组患者基本情况的比较 例

2.2 2组患者随访期间CSS、BI及MMSE评分比较 见表2～4。入院及治疗后1个月、3个月时，2组CSS、BI和MMSE评分差异无统计学意义;治疗后6个月、9个月、1 a时，与单纯脑梗死组比较，脑梗死伴LA组CSS评分较高，BI和MMSE评分较低。

表2 2组随访期间CSS评分比较

表3 2组随访期间BI评分比较

表4 2组随访期间MMSE评分比较

2.3 2组患者随访期间脑梗死复发情况的比较见表5。脑梗死伴 LA组脑梗死复发时间为(10.651 ±0.037)个月(95%CI为 9.926 ～11.376个月)，单纯脑梗死组为(11.464 ±0.173)个月(95%CI为11.125～11.802个月)，脑梗死伴 LA 组脑梗死复发时间早于单纯脑梗死组(=4.964，P=0.026)。

表5 2组患者随访期间脑梗死复发情况比较 例(%)

3 讨论

临床上LA主要表现为相对隐袭起病的认知功能障碍，因此通常不能引起患者及家属的注意及重视，往往当发生急性脑梗死时才得以确定诊断。近年来研究[6]显示LA可以增加脑梗死的发病风险，局限性和广泛性LA患者中腔隙性脑梗死和皮层梗死的发病率显著增高，并且LA的严重程度可以作为预测最初发生脑卒中的严重程度、梗死体积大小及临床结局的指标。Miyao等[7]曾对215例腔隙性脑梗死患者进行了长期的随访观察，对其脑卒中复发率、生存率、痴呆发生率及日常生活能力等进行了全面评价，结果显示合并LA的腔隙性脑梗死患者预后较差。Koton等[8]对1024例急性脑卒中或短暂性脑缺血发作的患者住院治疗期间进行了系统的评估并随访1 a，其中177例合并中重度LA，362例合并轻度LA;1 a后，中重度LA患者神经功能恢复差，生活质量更为糟糕，社会融合能力明显下降，并且有着严重的心理困扰。该研究结果显示，与单纯脑梗死患者比较，急性脑梗死伴LA患者随访6个月后临床神经功能缺损严重，日常生活能力差，脑梗死复发率高，与上述报道基本一致。2组脑梗死患者经过治疗，MMSE评分在3个月内均进行性升高，提示认知功能得到改善;但脑梗死伴LA组3个月后MMSE评分再次进行性下降，这可能与该组脑梗死复发率较高，再次损害了认知功能有关。

关于LA影响脑梗死预后的机制目前尚不清楚。LA患者普遍存在脑小动脉硬化，脑血流研究[9]证实其存在弥漫性的低灌注，由此可能严重削弱了脑代偿机制的建立，从而影响了脑梗死后神经功能的康复。伴LA脑梗死多发生在基底节或皮质下白质，该处是脑的重要功能区内囊及神经纤维聚集的部位，因此出现小病灶大症状。LA主要累及脑室周围白质，而记忆、情感、行为等认知活动纤维通过脑室周围白质形成边缘环路，所以LA可导致认知功能障碍，患者可出现情绪异常、行走不稳、大小便控制障碍等[10]。另外，LA在卒中前就有可能已经导致了亚临床的脑功能损伤，导致某些神经功能缺损。作者观察到，LA对脑梗死早期预后并不产生严重影响，可能是由于在此阶段主要以脑梗死的病损为主，而在其病损稳定以后，则表现出LA阻碍患者神经功能恢复的叠加影响，尤其是伴有与LA相关的认知功能障碍患者，他们在某些社会活动方面能力的下降，加上肢体瘫痪的影响，使其社会依赖性增强，从而导致恢复的明显延迟甚至进一步恶化。

[1]Hachinski VC，Potter P，Merskey H.Leuko-araiosis[J].Arch Neurol，1987，44(1):21

[2]戴书华，廖翠薇，杨柳，等.CT及MRI对脑白质疏松症的诊断价值探讨[J].第三军医大学学报，2008，30(9):871

[3]Podgorska A，Hier DB，Pytlewski A，et al.Leukoaraiosis and stroke outcome[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2002，11(6):336

[4]方燕南，张爱武，李花，等.脑缺血相关的白质疏松对脑梗死后意识障碍的影响[J].中华流行病学杂志，2007，28(9):906

[5]林琅，张微微，赵秀欣，等.脑小血管病对卒中后转归和并发症的影响[J].中国卒中杂志，2009，4(8):634

[6]Arsava，EM，Rahman R，Rosand J，et al.Severity of leukoaraiosis correlates with clinical outcome after ischemic stroke[J].Neurology，2009，72(16):1403

[7]Miyao S，Takano A，Teramoto J，et al.Leukoaraiosis in relation to prognosis for patients with lacunar infarction[J].Stroke，1992，23(10):1434

[8]Koton S，Schwammenthal Y，Merzeliak D，et al.Cerebral leukoaraiosis in patients with stroke or TIA:clinical correlates and 1-year outcome[J].Eur J Neurol，2009，16(2):215

[9]Markus HS，Lythgoe DJ，Osregard L，et al.Reduced cerebral blood flow in white matter in ischaemic leukoaraiosis demonstrated using quantitative exogenous contrast based perfusion MRI[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，69(1):48

[10]Hargrave R，Geck LC，Reed B，et al.Affective behavioural disturbances in Alzheimer’s disease and ischaemic vascular disease[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68(1):41