王 芳
(南昌市第三医院妇产科,南昌 330009)
孕妇分娩过程中由胎方位异常造成难产的并不少见,通常经试产后不能自行转为正常位置者大多数均以剖宫产结束分娩,从而导致自然分娩率下降,增加产妇的痛苦。有文献[1]报道,持续性枕横位及持续性枕后位是头先露中的一种常见的胎方位异常,占头位难产的首位,及时纠正持续性枕横位及持续性枕后位是降低头位难产的关键。2009年1月至2011年1月,笔者对120例足月单胎、头位、进入活跃期后出现持续性枕横、枕后位孕妇采取上推胎头、对侧卧位及徒手旋转法进行转位,取得了较好的效果。报告如下。
无明显头盆不称者;宫口扩张≥6cm,先露在坐骨棘下1.5cm;胎膜已破;无胎儿窘迫;预测胎儿体质量2500~4000g;胎头双顶径8.9~9.5cm;宫缩间歇2~3min,持续40~50s,或宫缩乏力使用缩宫素静脉滴注调整到此水平。
排除高直位、前不均倾位、颜面位及额位。
选择在南昌市第三医院住院分娩的孕妇360例,均符合以上入选、排除条件,均为足月单胎、头位、进入活跃期后出现持续性枕横、枕后位孕妇。将360例孕妇按随机数字表法分为3组。A组120例,年龄20.1~36.3岁,平均(25.2±3.1)岁;孕37.0~41.0周,平均(39.3±1.5)周;B超预测胎儿体质量2520~3640g,平均(3000.0±341.0)g;胎头双顶径8.9~9.4cm,平均(9.3±1.4)cm。B组120例,年龄20.4~35.3岁,平均(25.4±2.6)岁;孕37.5~40.6周,平均(39.2±1.9)周;B超预测胎儿体质量2540~3680g,平均(3000.0±348.0)g;胎头双顶径8.9~9.5cm,平均(9.3±1.7)cm。C组120例,年龄20.5~37.3岁,平均(25.3±3.4)岁;孕37.7~40.5周,平均(39.3±1.7)周;B超预测胎儿体质量2550~3670g,平均(3000.0±343.0)g;胎头双顶径9.0~9.4cm,平均(9.2±1.9)cm。3组在年龄、孕周、胎儿体质量、胎头双顶径等方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。
A组孕妇采取对侧卧位法,如右枕后位采取左侧卧位,左枕后位采取右侧卧位。
B组孕妇采取徒手旋转法。常规消毒铺巾,排空膀胱,于宫缩间歇期将右手食指与中指伸入阴道内,以胎头后囟门的人字缝为支撑,再于宫缩时缓慢持续旋转。对于右枕后位、枕横位做顺时针方向旋转45°~90°至枕右前位;左枕后位、枕横位做逆时针方向旋转45°~90°至枕左前位。
C组孕妇采取上推胎头、对侧卧位及徒手旋转法。于宫缩间歇期将右手食指与中指伸入阴道内上推胎头1~2cm,同时孕妇对侧卧位;再于宫缩期做持续旋转,方法同B组。经过2~3次宫缩使胎头固定于枕前位,胎头明显下降后抽出手[2]。
观察3组孕妇转位成功与失败、分娩方式及新生儿出生后1min Apgar评分的新生儿结局等情况。
胎头从枕后位、枕横位转为枕前位,经阴道自然分娩、阴道手术助产视为成功;胎头持续枕后位、枕横位视为失败。新生儿出生后1min Apgar评分按文献[3]的标准。
应用SPSS 10.0统计软件对数据进行分析。计量资料以表示,采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
C组孕妇转位成功率、自然分娩率均明显高于A、B组,差异均有统计学意义(均P<0.05);B组孕妇转位成功率、自然分娩率均明显高于A组,差异均有统计学意义(均P<0.05);C组孕妇自然分娩率明显高于A、B组,差异有统计学意义(P<0.05);C组孕妇产钳助产率、剖宫产率均明显低于A、B组,差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01);B组孕妇剖宫产率明显低于A组,差异有统计学意义(P<0.05);B组孕妇产钳助产率与A组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 3组孕妇转位成功及分娩方式的比较
C组新生儿出生后1min Apgar评分8~10分所占比例明显高于A组、B组,差异有统计学意义(P<0.05);B组新生儿出生后1min Apgar评分8~10分所占比例与A组比较差异无统计学意义(P>0.05)。C组新生儿出生后1min Apgar评分4~7分所占比例明显低于A组、B组,差异有统计学意义(P<0.01);B组新生儿出生后1min Apgar评分4~7分所占比例与A组比较差异无统计学意义(P>0.05)。C组新生儿出生后1min Apgar评分0~3分所占比例明显低于A组、B组,差异有统计学意义(P<0.05);B组新生儿出生后1min Apgar评分0~3分所占比例与A组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 3组新生儿出生后1min Apgar评分比较
枕后位在先露下降前如不做检查,难以发现,甚至产程中对其不重视有时也不易发现。因此,在行阴道检查时应明确胎方位,做到心中有数[4]。当胎头以枕横位或枕后位衔接入盆时,在有效的宫缩力作用下仍不能成功地完成内旋转,可导致持续性枕后位,是造成头位难产最常见的原因;当胎头枕前位入盆时,胎头才能更好的俯屈、再仰伸,以最小的径线枕下前囟通过产道,而枕横位或枕后位入盆的胎头难以实现这一过程,最终形成难产。本研究采用上推胎头、对侧卧位加徒手旋转可使持续性枕横位或枕后位转变为枕前位,有助于胎头俯屈,使胎头通过骨盆的径线缩小,使产程顺利进展,从而降低剖宫产率。
在本研究中,A组仅采取对侧卧位时,胎头难以靠重心作用使其发生旋转,转位成功率低;B组采取徒手旋转胎头时,有可能在旋转后胎头方位发生改变,转成枕前位,但经过几次宫缩结束后胎头枕骨为了和脊柱保持直线关系,又恢复了原来的枕后位,使转位失败;C组则不同,采用了上推胎头后加徒手旋转胎头,同时使产妇对侧卧位。徒手旋转胎方位的最佳时机是产妇进入活跃期,宫口扩张6~7cm,先露在坐骨棘水平到棘下1.5cm[5]。此时胎头已进入中骨盆,与骨盆紧贴,如果只单纯旋转胎头难以使胎头转动。但采用上推胎头使胎头暂时退出中骨盆,同时产妇对侧卧位让胎儿脊柱向脊前位转动,胎头与脊柱同时朝枕前位旋转,再徒手旋转胎头至枕前位。这样经过2~3次强有力的宫缩后旋转胎头,胎头逐渐固定成枕前位,实现转位成功。本研究结果显示,C组孕妇转位成功率、自然分娩率均明显高于A、B组,差异均有统计学意义(均P<0.05);C组孕妇产钳助产率、剖宫产率均明显低于A组、B组,差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。表明,在同等的时机和条件下,采用上推胎头、对侧卧位及徒手旋转胎头的方法纠正胎位异常的转位成功率较高。
转位时需要注意排除胎儿宫内窘迫及明显头盆不称的情况存在,同时给予产妇吸氧,以预防在转位过程中出现的一过性胎心改变。当宫口未开全时,宫颈在强烈的宫缩及产妇屏气用腹压作用下易出现水肿,从而阻碍宫口的扩张、胎头的旋转下降。此时,可给予5%利多卡因5mL局部宫颈注射,改善宫颈水肿,加快宫颈的扩张,从而使转位成功的胎头快速固定下降,提高转位成功率。对胎儿巨大者,应充分评估胎头与骨盆是否相称,如不存在不相称可能,可进行试转位,但转位成功率低于胎儿体重<3800g[6]。因此,在转位前应充分评估胎儿体质量,对于巨大儿合并胎方位异常者应适当放宽剖宫产指征,避免产伤、肩难产等并发症。
总之,临产后应尽早确定好胎方位,如发现为枕横位或枕后位,可在纠正胎方位最佳时机使用上推胎头、对侧卧位及徒手旋转纠正胎位异常,该方法顺应力学原理,符合产程要求,不增加新生儿窒息的危险,有助于宫颈的迅速扩张及胎先露下降,且操作简便,对母婴损伤小,能有效缩短产程,降低剖宫产率。
[1]佟淑芹,宋玉红.徒手旋转胎头纠正枕横位和枕后位50例效果观察[J].中国医药导报,2009,6(13):183,186.
[2]王媛丽,于守丽,董立芹.新式旋转胎头法对持续性枕后位患者分娩结局影响的研究[J].齐鲁护理杂志,2009,15(6):49-50.
[3]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:74.
[4]任文,袁素洁,吕廷娟.徒手纠正枕后位降低剖宫产的体会[J].中国民康医学,2009,21(7):742.
[5]邱要儿.头位难产采用徒手胎头旋转术的时机探讨[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,17(10):637.
[6]张劲松,勾显跃.徒手旋转胎头纠正胎方位异常268例分析[J].海南医学,2010,21(15):70-71.