“主责护士负责制”在优质护理服务中的应用效果探讨

陈 艳 汤琪春 吴华平

2010年初卫生部在全国卫生系统开展“优质护理服务示范工程”活动，实质是改革临床护理模式，全面履行护理职责，为患者提供全程、全面、连续、专业的优质护理服务［1］。我们将开展优质护理服务的活动与我院2009年12月起组织实施的“主护制”结合起来，通过一年多的观察和探索，作者认为实施“主护制”临床护理模式进一步提高了护理质量，密切了医护及护患关系，提升了住院患者及家属对护理工作的满意度，提高了护士职业认同感，推动了“优质护理服务示范工程”活动的深入开展。现报道如下。

1 临床资料

本院是一所集医疗、教学、科研为一体的三级甲等综合性医院，目前实际开放床位1754张，护理人员853人，临床护士785人，床位与临床护士之比为1∶0.52。临床护士占全院护士总数94.97%。护理人员学历:硕士研究生4人，本科225人，大专539人，中专85人。职称:主任护师3人，副主任护师64人，主管护师174人，护师198人，护士414人。随机抽取10个实施“主护制”的病区作为试验组，另外10个未实施“主护制”的病区为对照组。

2 “主护制”实施办法

2.1 “主护制”的概念 “主护制”实行的是以主要责任护士为主的小组责任制整体护理，是与我院“主诊医师负责制”相适应的一种临床护理模式，指以一个主要责任护士负责的小组与相应主诊组形成医护合作团队，共同负责同组患者诊疗护理工作。“主护”8 h上班，24 h负责，在完成自己承担的具体护理工作的基础上履行主要责任护士的职责，同时负责对本组其他护士的工作进行指导，并对其工作质量进行把关。

2.2 考评程序 护理部经过多方征求意见，研究确定申报“主护”的基本条件，按照个人自愿报名、科室推荐、护理部审核的程序，再通过基础理论及专科理论笔试、护理操作考核、竞职演讲、专家组面试、民主测评并结合基本条件评分。将综合得分按专科进行排名，择优录取。“主护”名单确定后，护理部再次结合各病区工作实际，征求科主任、主诊组医师及“主护”的意见，一位“主护”带领一个责任组与相应主诊组形成相对固定的医护合作团队。

2.3 主要职责 (1)在科主任、护士长的领导下，负责相应主诊组患者的诊疗和护理工作。(2)密切配合主诊组医疗工作，参加医师查房及大手术、疑难病例的讨论，参加重危患者的抢救，全面掌握患者的病情、治疗、护理等情况。(3)主动与主诊医师及患者沟通，满足患者的护理需求，不断优化护理服务流程，提供全程、全面、无缝隙优质护理服务。(4)运用护理程序对本组患者实施基础护理、专科护理、心理护理及健康宣教等，督查并指导下级护士治疗及护理措施落实。(5)协助护士长做好病区管理、安全管理及护理质量控制工作。(6)协助护士长组织病区护理查房及护理会诊。(7)负责对本组年轻护士进行业务培训和指导及进修、实习护士的临床带教和考核。(8)协助病区护士长开展护理科研及护理新业务、新技术工作。

2.4 考核奖励 护理部和病区护士长每月对“主护”工作进行督查和考核，内容包括:(1)病区护理质量考核。主要包括分级护理质量、基础护理质量、危重患者护理质量等。(2)满意度调查。护理部开展患者对护理服务的满意度调查及医师对护士工作的满意度调查。(3)奖励方法。为了体现“主护”高风险、高责任的工作特色，充分调动其工作积极性，工作中给予一定的自主权，对其专业水平及专科技能给予肯定，在绩效分配上依据对“主护”考评结果，给予增加奖金系数、发放单项补贴等，充分体现“多劳多得、优绩优酬”，增强了“主护”的职业认同感。

2.5 评价标准 参考王晓辉等［2］借鉴国外的相关研究［3］及国内部分文献［4］，在访谈的基础上，参考有关文献中量表［5］，自行设计的护士职业认同感量表。采用Liker 5点法赋分，5=非常喜欢，4=喜欢，3=不确定，2=不喜欢，1=非常不喜欢。分值越高，表示护士职业认同感越高。问卷经过了信、效度检验，信度系数(折半信度)为0.79，效度(结构效度)为0.85，相关专家单盲的独立鉴定，认为该量表具有较好的信度和内容效度。采用护理部自行设计的(1)《住院病人问卷调查表》。内容包括护士服务态度、技术水平、行为规范、交流沟通、健康教育、康复指导等。(2)《医师对护士工作满意度调查表》。调查内容有护士服务态度、协作与沟通情况、护理服务质量、病人的健康教育、护士工作的整体情况等。(3)《护理质量检查评分表》。分别对试验组和对照组的20个优质护理服务病区进行测评。

2.6 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行数据护理，等级资料比较采用两独立样本的Wilcoxon秩和检验，计量资料比较采用两独立样本的t检验，检验水准α=0.05。

3 “主护制”实践效果

3.1 住院患者对护理工作满意度调查(表1)

表1 住院患者对护理工作满意度调查 例(%)

3.2 病房医师对护理工作满意度调查(表2)

表2 病房医师对护理工作满意度调查 例(%)

3.3 各项护理质量检查结果比较(表3)

表3 各项护理质量检查结果比较(分，±s)

表3 各项护理质量检查结果比较(分，±s)

项目0.01对照组试验组t值P人数 基础护理 专科护理 分级护理 服务质量 健康教育 病区管理 消毒隔离298 92.77±0.16 91.07±0.12 95.87±0.15 93.99±0.14 93.89±0.11 91.19±0.20 95.87±0.24 306 96.54±0.13 96.19±0.18 98.53±0.19 97.68±0.29 97.68±0.19 97.06±0.15 98.33±0.18 318.22 410.21 190.61 198.31 299.00 408.81 142值.81＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜

3.4 护士职业认同感调查表(表4)

表4 护士职业认同感调查表(分，±s)

表4 护士职业认同感调查表(分，±s)

项目对照组试验组t值P例数 职业认同 职业目标 职业态度 职业价值观 职业自我概念95 17.49±0.17 18.15±0.17 15.23±0.16 15.25±0.17 15.88±0.19 103 19.88±0.14 19.88±0.15 19.02±0.18 19.34±0.15 19.56±0.20值108.3169 76.12 156.12 179.81 132.51 0.0000 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

4 讨论

4.1 提高了住院患者及家属对护理服务的满意度 患者及家属对护理服务的满意度是衡量护理质量的一项重要指标，表1结果显示，开展优质护理服务使患者对护士的满意度显著提高，差异具有统计学意义(P＜0.05)。我院护理部2011年第三季度综合满意度调查结果表明，实施“主护制”病区患者及家属对护理服务满意度从第一季度86.8%～93.3%提升到95.8% ～99.1%。“主护”主动服务意识、工作积极性、创新性明显增强，从患者入院到出院的护理、配合医师治疗、陪送病人检查与病人交流沟通、健康教育、康复指导等全程跟踪，切实达到了全程无缝隙优质护理服务。

4.2 提高了医师对护士工作的认可度 医师对护士工作的认可度主要表现在护士能否及时发现病情变化;能否及时执行医嘱;能否与主诊组紧密合作等［6］。从《医师对护士工作满意度调查表》的结果得知，所有主诊组医师对本组护士工作都表示“非常满意”，从对主诊组的医师走访了解到，与以前相比他们共同的感受是“主护”责任心强、专科技术较好，服务态度好，有她们在病区感到很放心，特别是特殊情况下医师需要离开病区时，“主护”能及时就患者的病情变化及合理需求主动与主诊组医师沟通，并提出合理化建议，既及时让医师掌握了患者的情况，又提高了患者对医护工作的信任度。

4.3 有利于促进临床护理质量的提高 有研究［7］表明护理人员分层使用能更好地保证护理质量。此研究在实施“主护制”临床护理模式中得到了较好的验证。由表3可以看出试验组护士基础护理、专科护理、分级护理、护理服务质量、健康教育、病区管理等指标均明显高于对照组。在“主护制”试点前，由于不同学历、职称和能力的护士从事相同难度、相同风险的工作，为护理质量留下隐患。“主护制”的实施实现了护理人员的分层使用，各尽其才，对低年资辅助护士的岗位功能作部分限制，可避免因低年资护士工作经验不足而出现护理缺陷，一定程度上规避了护理风险，保证了护理安全［8］，同时促进了护理质量的提高。

4.4 增强了护士职业认同感 护士职业认同感就是护士本人对护理职业的积极看法和情感，以及决定自己积极职业行为倾向的心理状态［2］。国外学者研究认为，护士职业认同感涉及职业认同、职业归属感、职业态度、职业价值和职业自我概念等。表4《护士职业认同感调查表》的结果显示，试验组护士的职业认同、职业归属感、职业态度、职业价值观、职业自我概念等明显高于对照组的护士。从与“主护制”病区的护士交流中，我们了解到为了更好的解决临床护理工作中的实际问题和负责对本组护士的临床带教，迫使“主护”加强业务学习提高技术水平，以获取患者的信任及保证临床带教工作的质量［6］，虽然责任大了，但是他们都觉得作为“主护”自己的工作得到同事的认可与患者的尊重，非常自豪，护士职业价值观得到充分体现［8］。

5 结论

开展优质护理服务，首先要以改革临床护理模式为切入点［1］。全国范围内开展“优质护理服务示范工程”活动，但目前还没有完善的临床护理模式［6］。我院尝试把“主护制”临床护理模式引入到优质护理服务实践中，已经取得了显著成效，虽然运行时间还不长，随机抽取的样本较局限，但是“主护制”在优质护理服务中的作用已逐渐彰显，因此在2011年下半年护理部在全院推广实施了“主护制”临床护理模式，并对质量考评、绩效考核、激励机制等相关科学管理体系进行继续完善。作者认为在加速推进优质护理服务工作中实施“主护制”临床护理模式，值得关注和研究。

［1］ 郭燕红.把握工作实质 深入推进优质护理服务［J］.护理管理杂志，2011，11(6):381.

［2］ 王晓辉，李玉红，林兰芬.潍坊市179名护士职业认同现况调查［J］.护理研究，2007，21(7):1728 －1730.

［3］ Kim AM，Sarah HP，Patrick SP.Investigting the fartors influencing professional identity of first year health and social care students［J］.Learning in Health and Social Care，2006，5(2):55 －68.

［4］ 魏淑华，山显光.国外教师职业认同的研究现状［J］.外国教育研究，2005，32(3):16 －18.

［5］ Periard ME，Bell EA，Knecht L，et al.Measuring Affective Factorsin RN/BSN Programs［J］.Nurse Educ，1991，16(6):14 －17.

［6］ 汤海燕，刘胜男，朱 军.主责护士负责制在优质护理服务中的实施［J］.护理研究，2011，25(7):1947 －1948.

［7］ 曹 晶，谢瑶洁，李玉乐，等.护理管理者对实施护士分层次使用的态度及思考［J］.护理管理杂志，2008，8(6):3 －5.

［8］ 孙雯敏，周志祥，汤琪春，等.综合性医院开展“主护制”试点病区的实践及效果［J］.中国实用护理杂志，2010，26(11C):68－69.