喉癌术后并发咽瘘的相关因素分析及预防护理

孙红霞

咽瘘(PCF)是指唾液贮积于皮下或切口下组织，形成脓腔破溃至皮肤或切口，使下咽、食管腔与皮肤相通成窦道，并且唾液或食物经此窦道向皮肤外溢，形成皮肤瘘［1］。咽瘘是喉癌患者术后常见的并发症，一旦发生不仅影响预后，住院时间延长，而且可增加患者的精神压力、经济负担。对我院2005年1月～2010年12月的118例喉癌患者术后发生咽瘘的相关因素进行回顾性分析，并提出预防措施。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在我院实施喉癌切除手术患者共118例，其中男105例，女13例。年龄36～85岁，平均年龄60.6岁。全喉切除84例，喉大部切除18例，半喉切除16例。颈部淋巴结清扫78例。118例患者中发生咽瘘21例，占17.79%。出现咽瘘最早为术后3 d，最迟为术后18 d，但大部分时间在6～15 d之间。

1.2 分析方法 将全部病例按术前因素、手术因素、术后因素三个时段进行分析总结，对三个时段的护理进行归纳总结。

1.3 统计学分析 应用SPSS 11.0统计软件进行统计处理，计数资料采用两独立样本的χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 术前因素与咽瘘的关系(表1)

表1 术前因素与咽瘘的关系 例(%)

2.2 手术因素与咽瘘的关系(表2)

表2 手术因素与咽瘘的关系 例(%)

2.3 术后因素与咽瘘的关系(表3)

表3 术后因素与咽瘘的关系 例(%)

3 相关因素分析

3.1 术前相关因素 表1显示，患者的年龄、营养状况、病变分期直接影响患者的抵抗力，影响切口的愈合，所以患者的年龄越大发生并发症的可能性越大;营养支持不能满足机体的需要直接影响切口的愈合，增加发生咽瘘的几率［2］。随着T分级的增高，咽瘘发生率增加，经统计学分析，T4和T2～T3期比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3.2 手术相关因素 由表2中发现，手术时间长、全喉切除、颈部淋巴洁清扫都会增加咽瘘的发生，T1及T2期患者多行喉部分切除术，T3、T4期患者多行全喉切除或加单/双侧颈部淋巴结清扫术，喉咽黏膜及周围组织必受到较大损伤，特别是肿瘤范围越大，为保证足够的肿瘤切缘，必定残留较少的下咽黏膜，缝合时张力大，容易造成切口撕裂成为咽瘘形成的有利条件。这类手术需要时间长，如果手术不熟练，反复止血造成血供差，正常组织易受损伤，且因创面暴露时间长，易污染而致咽瘘。本组病例手术时间小于5.5 h者咽瘘发生率明显低于5.5 h以上者(P＜0.05)，但手术时间大于5.5 h者也有未发生咽瘘者，说明发生咽瘘的原因具有多重性。创面用中心负压吸引与负压球引流对咽瘘的发生两者无统计学意义，但中心负压吸引引流时咽瘘发生的百分比低于负压球引流，从临床经验分析存在此结果可能与用中心负压吸引的样本数较少有关。因为中心负压吸引引流限制患者的活动，部分患者不愿使用。中心负压引流有多方面的优点:中心负压引流的负压强度大，引流力量大;中心负压引流方式为持续性，避免了普通负压引流因引流液储量多而出现“无负压期”，增加了引流的效果。中心负压是否能减少咽瘘的发生，我们在临床需进一步论证。

3.3 术后相关因素 由表3发现，术后有无咳嗽、口腔护理的方法、营养支持的力度、术后是否发生感染对咽瘘的发生率有明显的影响，但从本组病例分析发现，综合因素影响更大，21例发生咽瘘的病例中，影响因素都有2～3个，特别是全喉切除加颈部淋巴结双侧清扫者，如果术后合并感染、营养支持不够，或有咳嗽者咽瘘的发生率更高。从表3中还可以发现，口腔护理的方法不同会导致不同的结果，口腔冲洗时因为吸引出口腔内分泌物从而有效地防止了分泌物堆积于咽部切口周围，较为彻底地清除了口腔的寄生菌，并且增加了患者的舒适度和食欲，有利于切口愈合，减少了咽瘘的发生。

4 咽瘘的预防及护理措施

4.1 术前评估 术前各级护理人员要充分熟悉患者的病情，包括病理分期、手术方式、估计手术时间、术后主要的管道种类;评估患者的营养状况及支持能力，评估患者的心理状态及家属的配合能力，充分评估术后可能发生咽瘘的几率，做到人人重视。要有计划地安排护理经验丰富的护理人员负责，确保护理措施落实到位。

4.2 加强健康教育 加强术前术后患者及家属的知识宣教，主要包括以下几点:管道护理配合的相关知识，有效排痰的方法与措施，气管切口的护理及并发症的相关自我观察要点，鼻饲饮食的制作要求［3］，如何保持口腔的清洁，并结合患者的文化程度、接受能力采用通俗易懂的语言进行宣教，必要时要求患者复述或示范操作，以证实患者真正掌握宣教的内容，达到健康教育的效果。

4.3 营养支持 术前应进食高蛋白质、高热量、富含维生素的食物。术后鼻饲高营养、高蛋白质流质饮食，并补充足够的维生素、无机盐等，温度以37～40℃为宜，每次200～300 ml，每天6～8次，可根据患者的主观感觉适当增加次数，总原则为保证患者的每日摄入总热量，在患者体重不下降的情况下，保证每日供给营养均衡。因患者每天失水较多，所以要保证每天的摄水量，最好鼻饲饮食10～15 d，以减少吞咽，使局部切口处于休息状态，利于愈合。所以各级护理人员要充分认识鼻饲管的重要性，要固定妥善，每班交接管道长度，反复与家属沟通强调管道的重要性，防止滑脱，以免造成咽部吻合口损伤。本组有1例患者术后第7 d鼻饲管被其3岁的外孙女意外拔出后又重新置管。

4.4 预防术后感染

4.4.1 注意无菌操作，以防交叉感染 护理人员加强手部卫生，给患者护理前加强手消毒，为患者进行护理时，注意正确的顺序，先更换气管切管，再换引流袋，任何操作之间都要手消毒，嘱患者及家属不要触及切口，减少探视人数。

4.4.2 维持有效负压引流 对于有颈部引流管的患者，我们采用的是负压吸引技术，用负压球引流时要定时更换负压球，确保引流效果。患者安返病房后将颈部的引流管做好标识，如果同侧有2根以上引流管时要标记好左1、左2等。记录好每个引流管的长度，班班测量交接各根引流管的长度，保证引流管的在位通畅，引流管与负压吸引球相接，中心吸引的负压保持在20～40 kPa，定期挤压引流管。严密观察引流量及颜色变化，由血性到清澈透明为正常;引流液混浊提示有感染或瘘的发生。中心负压吸引时因患者活动受到限制，患者的配合不是太好，使用时需征求患者的同意。

4.4.3 体温观察 术后发生咽瘘时多有发热的发生，有报道咽瘘多发生于术后7～14 d［4］，所以我们在术后2周内严密监测患者体温的变化，每天监测4次。同时要密切观察局部切口情况，局部切口出现红、肿、热、痛时应立即报告医师，加强抗菌药物治疗。

4.4.4 气道护理 在认真落实气管切开护理常规的基础上，加强术后患者翻身，定期叩击胸背部，使肺部痰液松动、脱落，易于咳出。痰液黏稠不易咳出时可以加强气道湿化，尽量避免因吸痰造成患者的气道痉挛，引起患者的剧烈咳嗽增加咽部切口的张力与压力而增加咽瘘发生。湿化量可根据患者痰液黏稠程度而定，对于痰液稀薄者可适当地减少湿化次数，而对痰液黏稠不易吸出及咳出者可适当增加湿化次数及量。

4.4.5 口腔护理 术前常规漱口液漱口，喉癌患者术后因为张口困难且口腔分泌物多，我们发现用普通口腔护理方法时患者配合度不高，所以用口腔冲洗代替口腔护理。主要方法是患者取侧卧位，护理人员从高位进行冲洗，另外一人从低处用吸引器吸引，两侧交替进行，每日2～3次，视口腔清洁度及分泌物的多少而定。尽量调动患者自我护理的积极性，术后3～4 d后尽量教会患者自我清洁口腔的办法，用温开水或温盐水作预防性含漱，频繁鼓腮，使液体冲击两侧颊部及齿缝，舌尖舔拭所能触及的部位，反复多次直到清洁为止。患者早期可能操作比较困难，但一定要鼓励患者坚持。本组有1例患者因放疗后手术，术后出现颈部淋巴回流不畅，再加上颈部的加压包扎，导致面部及舌体水肿，舌尖都在口腔外，在术后第3 d开始让患者用生理盐水、苏打水、西吡氯胺含漱液每小时1次间断交替性漱口，主要目的是清洁口腔，促进循环，防止霉菌感染，增加患者的信心，第4 d患者的症状明显好转，第5 d彻底恢复正常。每次进行口腔护理时要注意患者口腔气味的变化，切口如有坏死感染者口腔会有腐臭味，及时汇报医师，加强切口的观察与抗菌素的使用。

［1］ 华一先，黄妍雯.喉癌术后咽瘘的发生与处理分析［J］.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2002，10(4):22－23.

［2］ 陈少华，陈葆莉.高龄中晚期喉癌患者喉全切除术后并发症护理［J］.护理实践与研究，2008，5(1):30.

［3］ 王全焕，穆秀琴，王秀珍.喉癌术后功能锻炼及康复指导［J］.护理实践与研究，2007，4(4):56.

［4］ 刘文中，李树春，李莲英，等.全喉切除术并发咽瘘的相关因素分析［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，1992，6:174.