TIPS支架再通术在维持分流道通畅中的应用

杜 瑜，梁冬生△，李 媛，郑战传

（广西壮族自治区钦州市第二人民医院：1.消化内科；2.放射科 535000）

经颈内静脉肝内门体静脉支架分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunts，TIPS）作为一种微创治疗技术治疗肝硬化门静脉高压并发食管胃底静脉曲张破裂出血获得良好治疗效果。但术后分流道狭窄，严重影响了TIPS中远期疗效，为维持分流道通畅，本研究于2007年开始开展了TIPS支架再通术，现将2007年8月至2011年2月以来本院收治8例肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血行TIPS术后分流道狭窄行TIPS支架再通术，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年8月至2011年2月本院收治8例肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血行TIPS术后分流道狭窄患者，均以呕血及解黑便为临床表现。其中男6例，女2例，年龄34～74岁，平均（52.8±13.5）岁。肝炎后肝硬化6例，酒精性肝硬化2例。肝功能Child－Pugh分级A级3例，B级4例，C级1例。5例轻度腹水，3例中度腹水。胃镜检查食管胃底静脉曲张Ⅱ度2例，Ⅲ度6例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前常规作三大常规，肝、肾功能、肝炎病毒标志物、凝血酶原时间、腹部B超、腹部CT等，所有病例术前均使用奥林巴斯GIF－XQ260胃镜检查，输液、输血扩容。

1.2.2 操作步骤 患者平卧于数字减影血管造影（DSA）检查床上，常规右颈部处消毒，局部麻醉，穿刺右颈内静脉后，先行下腔静脉及肝静脉造影，然后送入RUPS－100肝穿刺针至下腔静脉，在原支架内穿刺进针至门静脉，穿刺持稳针鞘“冒烟”（造影剂试验性注射）后可以隐约辨认出门静脉轮廓，成功后送入导丝至门静脉，交换5F猪尾导管至门脉行门脉造影，测压。并造影证实有胃冠状静脉或胃短静脉扩张者，送入Cobra导管，以明胶海绵、弹簧圈栓塞曲张静脉。以8mm直径的球囊导管扩张原支架分流通道。扩张后根据情况送入COOK EMBOLIZATION COIL支架释放系统，定位后释放，重复门脉造影、测压，观察分流、断流效果。图1为一患者，男，34岁，乙肝后肝硬化TIPS术后分流到狭窄TIPS修正术过程X线片。

1.2.3 术后处理 门脉穿刺成功后，确定没有损伤肝被膜，对无明显凝血障碍的患者经静脉给予5 000U肝素。当患者有急性出血时，不予以肝素。术后常规肝素（12 500U维持24h静脉推注）抗凝治疗，应用抗生素3d预防感染，常规予精氨酸及食醋灌肠抗肝性脑病治疗。1周后，抗凝药改为阿司匹林（0.1g，1次／日），潘生丁（50mg，3次／日）服用0.5年。

1.2.4 术后随访 术后1周及1、3、6个月行彩色超声及实验室检查，之后每3个月检查1次。术后1周行胃镜检查。临床上或超声怀疑有分流道开放不全时行静脉分流道造影。评价患者的临床情况，特别注意肝性脑病。静脉造影和超声由第1次检查时的影像医生完成。

1.3 统计学处理 将数据归纳整理，用SPSS 17.0统计软件对计量资料进行配对t检验或单因素方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组8例TIPS支架再通术均成功，成功率100%，6例再次植入COOK EMBOLIZATION COIL金属支架，TIPS支架再通术后患者门静脉压力梯度由TIPS术前平均（27.25±2.25）cm H2O降为术后平均（17.50±1.34）cm H2O，差异有统计学意义（P＜0.01），上消化道出血即刻停止，止血率100%，5例发生不同程度肝性脑病，发生率62.5%，经常规抗肝性脑病治疗后均好转。术后1周胃镜检查食管胃底静脉曲张Ⅰ度2例，消失6例。随访患者血液变化见表1，术后3个月红细胞计数及血红蛋白明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05），肝功能变化见表2，术后1周肝功能指标较术前升高，但差异无统计学意义（P＞0.05），术后3个月时，肝功能指标较术前及术后1周好转，总胆红素、清蛋白、ALT、AST差异有统计学意义（P＜0.05）。所有病例随访1年分流道通畅，均未见上消化道出血。

表1 TIPS前后患者血液变化（±s）

表1 TIPS前后患者血液变化（±s）

＊：P＜0.01，与术前比较；＃：P＜0.05，与术后1周比较。

时间 红细胞计数（×1012／L） 血红蛋白（g／L） 血小板（×109／L）2.59±0.29 61.00±6.82 144.13±95.68术后1周 2.73±0.10 72.38±5.37＊ 153.50±82.84术后3个月 4.16±0.22＊＃ 111.25±7.70＊＃术前161.00±75.07

表2 TIPS前后患者肝功能变化（±s）

表2 TIPS前后患者肝功能变化（±s）

＊：P＜0.01，与术前比较；＃：P＜0.05，与术后1周比较。

时间 总胆红素（μmol／L） 清蛋白（g／L） ALT（U／L） AST（U／L） PT（s）术前 44.25±10.47 29.19±2.27 84.50±12.25 63.75±5.63 14.14±1.21术后1周 50.75±10.90 29.75±1.65 87.50±11.95 66.25±3.54 14.50±0.60术后3个月 26.88±6.40＊＃ 34.63±1.32＊＃ 65.00±6.72＊＃ 57.50±3.78＊＃ 13.50±0.46＃

3 讨 论

TIPS是由Rosch首先提出并实验，1982年Colapinto等将肝内门体分流术应用于临床，1988年Richter等将金属支架成功地应用于临床，其后被逐渐广泛应用于防治肝硬化门脉高压及其并发症。该手术具有创伤小、安全性高、适应证广、临床近期效果显著的特点，但其术后1、2年分流道通畅率分别仅为40%～50%和15%～30%［1］，使进一步的临床应用和推广受到限制，如何有效解决分流道狭窄，维持分流道通畅时间，是TIPS术临床推广的前提。

TIPS分流道再狭窄分为两类：（1）早期支架内狭窄闭塞，主要是血栓性狭窄，在临床上主要与内支架位置不当及术后抗凝不够有关［2］。（2）中远期狭窄，主要与胆管损伤并胆汁漏出、人工血流通道建立中组织因子的暴露等综合因素激发假性内膜的增生所致［3］。

本组病例均选择在术后再次出现食管胃底静脉曲张破裂出血时行TIPS支架再通术，文献表明TIPS再通术适应证如下：（1）超声多普勒检查分流道血流速度大于200cm／s，或小于50cm／s，或分流道直径小于50%；（2）超声多普勒检查门静脉血流速度小于20cm／s；（3）门静脉压力梯度大于或等于16 cm H2O；（4）门脉高压症复发，即术后再次出现常规药物治疗不能控制的腹水［4－6］。本组病例均为术后中远期狭窄，考虑与本研究早期为提高TIPS术成功率选择裸支架容易假性内膜增生所致，行TIPS支架内球囊扩张和（或）再次植入支架［7］，取得良好效果，术后分流道再次开通，门静脉压力梯度明显下降，差异有统计学意义（P＜0.01）。球囊扩张后是否再次植入支架，视球囊扩张后门静脉压力梯度，Vangeli等［8］研究门静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）降低至其基础值至少20%时，再出血的风险极低，累积1～2年再出血率低于10%，当HVPG降至16.3cm H2O或更低时，静脉曲张出血的风险基本可以忽略。2例患者行球囊扩张术后，门静脉压力梯度已明显下降，6例患者球囊扩张术后门静脉压力梯度未降低至基础值20%以上，再次植入支架后均降低至其基础值20%以上，曲张胃冠状静脉消失，出血即刻停止。所有病例随访1年均未见再次出血，最长随访38个月未见再次出血。单纯球囊扩张再通术，技术操作更简单，由于无支架植入，可避免血流冲击、支架成角、支架过长、支架刺激假性内膜组织过度增生，可能维持分流道通畅时间更长，有待进一步研究。

本组TIPS支架再通术后肝性脑病发生率62.5%，文献报道平均发病率约16%～55%［9］，与TIPS术时50%发生率差异无统计学意义，考虑与以下两个因素相关：（1）TIPS术后，大量氨浓度较高的肠系膜上静脉血直接经分流道进入体循环，导致血氨明显增高，从而诱发肝性脑病；（2）缺血造成的肝损伤导致肝脏解毒能力下降，其降血氨的作用降低，亦导致肝性脑病发生率升高。经内科综合治疗后均呈好转，说明术后肝性脑病是可控的。术后1周肝功能指标较术前升高，但肝功能损害差异无统计学意义（P＞0.05），术后3个月时，肝功能指标较术前及术后1周好转，总胆红素、清蛋白、ALT、AST差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3个月红细胞计数及血红蛋白明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明TIPS再通术微创，损伤少，患者恢复快。

尽管目前TIPS术后适当抗凝治疗、改良式TIPS、PTPS等介入技术研究、覆膜支架、预应力支架等分流支架材料和结构进步［10－11］，分流道通畅时间已明显提高，但TIPS术后再狭窄仍是不可避免出现的，TIPS支架再通术能再次有效开通分流道，微创、低损伤、可重复操作，是值得推广的一种手术方法。

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