含糖透析液对老年糖尿病肾病血透患者低血糖及低血压发生率的影响

雒云祥 孙莉姬

随着人类社会的老龄化，在血液透析患者中老年患者(年龄>60岁)已占52%[1]，而以糖尿病为原发病的终末期肾衰的发病率也在逐年上升[2]。血液透析是糖尿病肾病尿毒症患者的主要治疗方法，随着血液净化技术的不断改进和发展，肾功能不全患者通过血液透析治疗达到长期存活已成为现实。但老年终末期糖尿病肾病（ESDN)的血糖和血压、血容量以及对胰岛素的敏感性等情况发生变化，使得他们在透析时易出现低血糖、低血压等合并症，老年ESDN血液透析患者的生活质量仍有待于提高。本文通过对老年ESDN血液透析患者应用无糖及含糖透析液时相关指标的观察，探讨含糖透析液对低血糖及低血压发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008～2011年在我院血液透析室进行血透的30例老年ESDN患者，均为2型糖尿病，均符合ESDN的诊断标准，30例患者中，男性16例，女性14例，年龄最小60岁，最大79岁，平均年龄(67.3±8.4)岁。所有患者均通过注射胰岛素控制血糖，空腹血糖及餐后2h血糖分别控制在7.7mmol/L与11.1mmol/L以内。低血糖的诊断标准：血糖＜3.0mmol/L（参考内科学第6版）；低血压的诊断标准：收缩压＜90mmHg(1mmHg=0.133 kPa)或收缩压降幅≥20mmHg[3]。Kt/V计算采用：尿素氮清除率(K)×透析时间/[体重(kg)×0.58]。

1.2 分组 所有患者随机分为2组，无糖透析液组15人，HD时使用无糖透析液透析液，含糖透析液组15人，HD时透析液葡萄糖浓度为5.5mmol/L；各组的年龄及性别构成差异无显著性，透析前餐后2h血糖及胰岛素敏感指数亦差异无显著性。

1.3 透析方法 血管通路：自体动静脉内瘘21例，右侧颈内静脉置管9例。透析方法：一般每周血液透析2～3次，每次3.5～4h，血液流量200～250ml/min，超滤量不超过5%干体重。抗凝：应用肝素、低分子肝素钙或无肝素透析。透析器采用威高F14聚砜膜透析器，膜面积为1.4m2。透析液由天津市标准生物制剂有限公司提供，无糖碳酸氢盐透析液其成分为：钠离子135.5mmol/L，钾离子2.5mmol/L，钙离子1.5mmol/L，镁离子0.5mmol/L，氯离子110.5mmol/L，醋酸盐8.0mmol/L，碳酸氢盐30.0mmol/L。含糖透析液葡萄糖浓度5.5mmol/L，余成分同无糖透析液。透析液流量500ml/min。

1.4 观察项目 30例患者均于透析前后分别测定体重，并于每周第一次透析前测定血常规、生化（肌酐、钾、总蛋白、白蛋白、三酰甘油，及透后肌酐并计算Kt/V。测定透析开始、透析2h、透析结束时血糖、血压。并在研究开始前、第1个月末、和第2个月末分切抽早晨空腹血监测糖化血红蛋白，临床观察患者是否有低血糖、低血压症状，如饥饿感、恶心、呕吐、软弱、无力、紧张、心动过速、出冷汗、肌肉痉挛意识模糊等。

1.5 统计学方法 所有统计学处理均采用SPSS 13.0软件完成。所有计量资料用(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 应用含糖透析液组在透析间期体重增长，血红蛋白，血钾，血脂，透析充分性及营养状况等方面与应用无糖透析液组差异无显著性，见表1、表2。

表1 两组患者血生化、血常规的比较

表2 两组患者血脂等相关指标比较

2.2 无糖透析组和含糖透析组透析前血糖差异无显著性(P＞0.05)，无糖透析液组透析后2h血糖下降幅度明显高于含糖透析液组，低血糖的发生率高，无糖透析液组低血压的发生率比含糖透析液组高(P＜0.05),详见表3。

表3 两组血糖变化及低血糖、低血压发生率的比较

3 讨论

低血糖是老年终末期糖尿病肾病（ESDN)血液透析过程中一个常见并发症。有人报道低血糖发生率为33.3%[4]。老年糖尿病患者易出现透析中低血糖的原因有如下几点：(1)ESDN患者外源性胰岛素从肾脏排泄时间延长，造成血浆胰岛素半衰期延长，代谢减慢，而且透析不能清除胰岛素这类大分子物质，引起胰岛素蓄积。经过透析后胰岛素受体活性增强，使机体对胰岛素的反应性增强；(2)由于尿毒症使得体内毒素积聚、酸中毒、贫血等原因，患者通常合并不同程度的食欲下降，再加上严格限制饮食，糖摄入过低，热量摄入不足，造成透析中发生低血糖；(3)糖尿病肾病透析患者在每一透析周期(4h)中会丢失20～30g葡萄糖，受分子梯度的影响，血中的葡萄糖可通过透析膜进入透析液中而引起低血糖[5]。老年患者对低血糖反应迟钝，易于出现严重的无症状性低血糖，进一步加重低血糖对心脑血管的损伤，在透析过程中应该严密观察及预防。通常当血糖＜3.0mmol/L时可诊断为低血糖，同时还出现相应症状及体征时，称为低血糖症。临床表现程度取决于低血糖的程度、低血糖发生的速度及持续的时间、机体对低血糖的反映及年龄等，因此我们只以血糖测定值＜3.0mmol/L为标准，而没有以其临床表现为判断指标。在我们的研究中发现无糖透析液与含糖透析液低血糖的发生率有显著差异。无糖透析液在透析过程中，无症状低血糖的发生率很高，含糖透析液可减少低血糖的发生，减少饥饿感、恶心、呕吐、软弱、无力、紧张、心动过速、出冷汗、意识模糊。

低血压是HD过程中最常见并发症，文献报道[6]，糖尿病肾病患者血液透析过程中症状性低血压的发生率可达25%～50%。本实验发现低血压的发生率与文献报道相似。分析老年糖尿病患者易出现透析中低血压的原因：(1)老年糖尿病患者多并发有广泛的血管病变及植物神经变，使血管顺应降低，血压调节反射功能下降；(2)透析时超滤过多过快，超过了组织间液对血浆的再充盈率，致血容量降低；(3)透析过程中激活补体，使白细胞粘附毛细血管床上造成低氧血症，使血压降低；(4)透析间期体重增加过多[7]。反复发生的低血压严重威胁透析患者的生存质量，在临床中要积极加以预防及控制。本实验发现老年糖尿病肾病透析患者中应用含糖透析液有利于防止低血压的发生[8]。但透析后期仍有低血压的发生，可能与血液超滤与再充盈等多方面因素所致。在临床中可同时采取吸氧、减低血流速、采用序贯血液透析、减少超滤率、增加透析次数、等措施。

有资料表明，应用含糖透析液透析时，机体糖负荷增加，渗透压增加，可导致低血钾等情况[5]。本实验发现，当糖尿病患者应用含糖透析液透析时，并未发生低血钾，且血红蛋白、血脂、透析充分性及营养状况等方面等方面无显著差异性。因此应用含糖透析液可减少老年ESDN透析过程中低血糖、低血压的发生率，对提高老年ESDN的生活质量和存活率具有十分重要的意义。

[1]庞宝珍,李林雪.最新透析疗法——专家解疑[M].北京:军事医学科学出版社,2002:164-165.

[2]黎磊石.进一步重视糖尿病肾病的防治研究[J].中华医学杂志,1999,79(7):327-328.

[3]蔡砺,左力.血液透析中的低血压及其防治[J].中国血液净化2008,7(1):3-5.

[4]冯江超,张和平.老年糖尿病肾病患者血液透析中常见并发症的临床分析[J].四川医学，2010,4(31):514-516.

[5]王质刚.血液净化学[M].北京科学技术出版社,2003:84.

[6]马立萍.老年血液透析低血压的观察及防治[J].中国血液净化,2003,2(5):278-280.

[7]李明喜,李学旺,李莉,等.血液透析治疗中的血压降低与高血压[J].中华肾脏病杂志,2001,17(6):417-418.

[8]杨咏梅.厄贝沙坦治疗糖尿病肾病的有效性和安全性[J].当代医学,2009,15(30):157.