甘露醇治疗透析中低血压临床观察

王兴虎

血液透析相关性低血压发生率高达20%～40%[1]。血液透析中低血压的发生可以导致出现大量不适（恶心、呕吐、肌肉痉挛），血管通路堵塞，使心血管事件发生率增高、透析提前终止以及死亡率增加。另外频繁发生的透析中低血压与残肾功能丢失有关[2]，而且是不良预后的重要预测因素[3]。如何纠正和治疗透析相关性低血压对于提高血液透析患者透析和生存质量及改善预后有重要意义。血液透析中低血压的发生与有效循环量、心输出量和末稍血管阻力有关等多因素有关，其中血容量尤为关键。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008～2011年在我院血液净化中心住院或门诊维持性血液透析患者62例，入选标准为透析龄≥3个月，病情稳定，近1个月无严重急、慢性感染、心力衰竭、活动性肝炎、不定性心绞痛及手术史。随机将62例患者分为两组，对照组32例，其中男18例，女14例，年龄(53±17)岁，透析病程10～68月，平均27个月；实验组30例，其中男17例，女13例，年龄(54±16)岁，透析病程6～66月，平均25月。两组患者在性别、年龄、透析龄，超滤率、透析前低血压发生率比较无统计学意义(P＞0.05)。透析中低血压定义，血液透析过程中收缩压下降大于20mmHg或平均动脉血压下降大于10mmHg。所有患者采用一次性透析器，常规血液透析治疗4～5h。滤过膜均为聚砜膜，血流量220～300 ml／min。

1.2 方法 实验组患者30例，给予20%甘露醇250ml，于透析1h后持续静脉点滴，透析结束后滴完。监测血液透析患者每次透析中的血压、心率，记录患者超滤量。治疗8周后，观察患者临床变化，所有结果与对照组比较。

1.3 统计学方法 笔者将所有数据均代入SPSS 13.00软件包中完成统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，用t检验，计数资料的比较采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组治疗前血压、超滤量比较无统计学意义（P>0.05），见表1、表2。治疗8周后，实验组透析中低血压发生率、心动过速发生率、低血压症状均低于对照组，有统计学意义（P＜0.05）见表3、表4。

表1 两组治疗前血压比较

表2 两组超滤量比较

表3 两组透析中低血压发生率比较

表4 两组透析中心动过速发生率比较

3 讨论

血液透析中低血压与血容量、心输出量和末稍血管阻力有关，其中血容量尤为关键。在血液透析过程中，超滤脱水过多过快，其速率大于毛细血管再充率（0.25ml/kgBw·min），超滤总量大于体重的6%～7%，就会引起有效血容量不足，心脏灌注及心输出量下降导致低血压，是血液透析中低血压主要原因[4]。本研究采用20%甘露醇，甘露醇为单糖盈，在体内不被代谢，静脉注射后进入细胞外液而不进入细胞内，可迅速提高血浆渗透压，防止血管内水分外渗，使组织内（包括眼、脑、脑脊液等）水分进入血管内，从而减轻组织水肿，颅内压和脑脊液容量及其压力并提高血管内再充盈率、可以保证有效血容量，使患者在整个透析过程维持血压水平，防止、减少症状性低血压的发生，可改善患者主观不适症状，使患者血液透析能顺利完成。

甘露醇脱水作用于静注后15min内出现，达峰时间为30～60min，维持3～8h，T1/2为100min，当存在肾功能衰竭时可延长至6h。甘露醇浓度越高渗透浓度越高，例如20%为1100 mOsm/L，25%为1375mOsm/L。透析中低血压多发生在透析后期(透析2h后)，本试验在透析1h后应用，即有利于提前脱水，防止了低血容量发生，又较全程应用甘露醇，缩短了应用时间，有利于提高甘露醇渗透浓度，从而增加了脱水效果。

临床上对于频繁发生透析中低血压，不能仅停留在对症治疗上，而应该积极寻找病因，并采取有效的预防措施。预防血液透析相关低血压的发生率要从合理评价干体重，降低血容量下降速度、提高外周血管张力、减少透析对心脏的影响入手。（1）合理评价患者的干体重；（2）降低脱水速率，这可以通过延长每次透析时间、增加每周血液透析次数来实现。对患者进行健康教育，低盐饮食、减少透析间期水份摄入量，不但可帮助降低脱水速率，而且可以改善患者的长期预后；（3）可调钠和（或）可调超滤透析有利于血容量的再充盈而不增加患者的钠负荷；（4）冷透析液有助于提高外周血管张力，从而维持透析中血压稳定；（5）纠正贫血，增加组织灌注；(6)使用拟交感活性药物，提高外周血管血管张力。

[1]王质刚.血液净化学[M].2版.北京:北京科学技术出版社，2003:144.

[2]Jansen MA,Hart AA,Korevaar JC,et al.Predictors of the rate of decline of residual renal function in incident dialysis patients[J].Kidney Int,2007,62:1046-1053.

[3]Kuno T,Matsumoto K.Clinical benefit of preserving residualrenal function in patients after initiation of dialysis[J].Blood Purit,2008,22(Suppl 2):67-71.

[4]梅长林,叶朝阳,赵学知.实用透析手册[M].北京:人民卫生出版社,2003:148.

[5]王海燕.肾脏病学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2008:2029.