严重胸外伤诊治对策

徐降兴 习举云 熊小勇

随着社会经济与交通工具的迅速发展，我国外伤发病率也呈 逐年上升趋势，严重胸外伤在外伤中所占比例也逐渐增加。严重胸外伤容易引起呼吸循环功能障碍，而且有的伴有复合伤，病情重的患者容易延误和漏诊，导致严重后果[1]，故其诊断和治疗尤为重要。对2000年1月～2010年10月我院收治的98例严重胸外伤病人的临床资料进行回顾分析，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 98例患者中男性65例，女性33例，年龄23～76岁，平均年龄45.8岁。致伤原因：车祸伤62例，高处坠落伤18例，刀刺伤16例，压轧伤2例。损伤特点：多根肋骨骨折30例，形成连枷胸20例，肺挫裂伤51例，支气管断裂1例，心包损伤6例，血气胸52例，膈肌破裂2例，其中胸腹联合伤3例，合并颅脑损伤2例。按照创伤严重度评分将其分为两组，危重伤组和重伤组。ISSI>40分为危重伤组(14例)，16≤ISS<40分为重伤组。

1.2 治疗 胸腔闭式引流58例，其中并皮下切开排气5例，剖胸探查30例。其中肺裂伤修补20例，肺叶切除3例，心包修补2例，膈肌修补2例，肋间血管并胸腔内动脉结扎22例，并剖腹探查3例，并开颅减压2例。

1.3 疗效评价 对本研究患者治疗前后进行急性生理和慢性健康评分(APACHEⅡ评分)。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，进行t检验，当P＜0.05时，认为其差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果 治愈89例，死亡9例（其中3例死于失血性休克，4例死于MSOF，2例死于ARDS）。

2.2 APACHEⅡ评分（见表1）。

表1 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分（分）

3 讨论

严重胸外伤在平时以车祸伤最为常见，其伤情复杂、凶险，易引起呼吸、循环功能障碍，死亡率高。失血性休克是导致患者伤后早期死亡原因，MSOF及ARDS是导致继发死亡的原因。因此早期明确诊断、紧急伤情评估、及时正确治疗是治疗的关键。

3.1 严重胸外伤诊断依据[2]有以下情况之一者应视为严重胸外伤：（1）多根肋骨骨折至连枷胸；（2）严重肺挫伤导致ARDS可能；（3）中度或以上血气胸；（4）心脏大血管伤；（5）气管、支气管断裂伤；（6）胸腹联合伤。

3.2 诊断方法 早期明确诊断应引起足够重视，早期诊断应以物理诊断及床边胸部X线、B超检查为主，根据病情可考虑CT、纤维支气管镜检查，临床上要注意以下几点[3]：（1）根据病史、症状、体征、受伤部位，伤道走形诊断可能伤及的脏器；（2）胸腔及腹腔诊断性穿刺是快速、安全、简便、具有重要价值的方法；（3）CT、MRI、胸腔镜、腹腔镜等检查对明确诊断也有重要价值；（4）积极的手术探查也是早期诊治的有效方法。

3.3 紧急伤情评估 多发伤的伤情常随时间（以分钟或小时为单位）变化，包括以生理指标为基础的评分（格拉斯哥昏迷评分）和以解剖为基础的评分（AIS-ISS评分）[4]：AIS-ISS评分≤15分轻度；16分

3.4 及时正确治疗（1）心肺功能的维持。本着“先全身，后局部，先救命，后治病”的原则，确保呼吸通畅，必要时果断行气管插管、气管切开，尽快建立通畅的输液通路，补充血容量，迅速处理血气胸，开放性胸部伤口立即封闭，张力性气胸或血胸行闭式引流，对进行性血胸当即解剖胸探查。（2）重症ARDS，严重胸外伤病人，经多种治疗措施后，呼吸仍急促，频率≥30次/min，动脉血氧分压<8kPa，立即考虑ARDS，马上机械通气，改善呼吸功能，采用PEEP通气，提高氧分压，保证组织供养，适当控制晶体液量，短期内应用大剂量糖皮质激素，控制感染[5]。（3）处理并发症及合并伤。严重外伤大多涉及多个部位，应分清主次，按轻重、缓急进行正确有效的抢救，原则上术后保证呼吸通畅，控制大出血，保护各脏器功能，通常顺序是胸-腹-腿-骨，应重视腹膜后大血肿、骨盆骨折及其慢性失血性休克引起的隐匿性休克，加强脑保护，防止应急性溃疡。

总之，针对严重胸外伤，要进行伤情评估，早期明确诊断，迅速、及时、有效处理，注意处理合并伤及并发症，防止“病理性连锁反应”及“叠加反应”，提高救治效率。

[1]牟树丰.严重胸外伤救治的临床体会[J].中国医药指南,2011,9(32):355-356.

[2]杨逊军,邓宇江,周曼新,等.严重胸外伤60例救治体会[J].中国临床新医学,2011,4(5):458-460.

[3]柴中民.老年人重型颅脑损伤死因分析[J].中国老年学杂志，1998，18（3）：138.

[4]热扎克·艾力,段志军,米吉提.严重胸外伤50例治疗体会[J].中外医学研究,2011,9(10):71.

[5]李波.基层医院抢救63例严重胸外伤体会[J].中外医学研究,2011,9(9):79.