经子宫动脉途径介入治疗子宫切口妊娠的效果观察

钟文新 曾志斌 明建中 沈比先 楚二伟

子宫切口妊娠是特殊位置的异位妊娠，指受精卵、滋养细胞种植于子宫切口的瘢痕处，是非常危险的异位妊娠，属剖宫产的远期并发症之一[1-2]。文献报道子宫切口妊娠发生率为0.45%[3]。切口部位瘢痕为无收缩功能的纤维结缔组织，流产或清宫术中血窦破裂难以自行收缩，而导致大出血或子宫破裂，甚至危及患者生命[4]。随着近年来剖宫产率的增高，切口妊娠的发生率有逐渐增高的趋势。其传统治疗方案包括全身或局部甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）药物治疗、清宫术及手术治疗。随着妇产科介入微创技术的发展，目前介入技术已日渐成为切口妊娠治疗的重要手段。本研究对我院13例接受子宫切口妊娠介入治疗的患者的临床资料进行了回顾性分析，探讨其临床疗效及可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院介入室2006年7月～2011年9月治疗子宫切口妊娠患者13例，年龄26～44岁，中位年龄33.5岁；12例为1次剖宫产，1例为2次剖宫产；手术方式均为子宫下段横切口，剖宫产时间最长9年，平均3.2年。所有患者均有停经史，停经时间45～75d，平均48d。血清β-HCG 2800～20650U/L。3例患者停经后不规则少量阴道流血。

1.2 治疗方法 介入器材选用5F Yashio导管或子宫动脉导管，分别行左右侧子宫动脉造影、药物灌注及栓塞术（图1～4）。术中、术后密切观察患者血压等生命体征变化，特别留意有无腹部疼痛加剧及阴道流血等妊娠囊破裂征象，一旦发生应紧急处理。清宫术一般在栓塞术后3～5d内进行，刮出组织送病理检查。术中、术后常规使用抗生素预防感染，术后水化和尿液碱化（术后3d每日静脉滴注碳酸氢钠125ml）及四氢叶酸（术后3d每日肌内注射50mg）逆转MTX毒性。术后2d及1、2、3周复查血HCG。

图1～4为同一患者，38岁，5年前行剖宫产手术,停经55d，血清β-HCG4500U/L

图1

图2

图3

图4

2 结果

13例切口妊娠患者DSA造影均见双侧子宫动脉增粗，子宫腔下方子宫峡部团状妊娠囊血管染色症（图3）。13例患者均成功行双侧子宫动脉栓塞，行栓塞术3～5d后在B超引导下行清宫术，清宫中出血量极少，10～50ml。清出组织病理检查为胚胎绒毛、滋养细胞，部分有少量瘢痕组织。子宫动脉栓塞术后，8例患者体温升高（37.6～38.8℃)，3例出现下腹部疼痛加剧，对症处理后缓解，考虑为栓塞后综合征。1例患者左侧臀部疼痛，热敷后缓解，6d后消失，考虑部分明胶海绵栓塞颗粒返流至臀上动脉所致。所有患者均未出现异位栓塞致盆腔脏器坏死、感染等并发症。清宫术中，未发生子宫大出血、子宫切除及其他危及患者生命的严重并发症。清宫术后恢复良好，本组13例患者在3～6个月后均恢复正常月经周期，其中4例患者已再次怀孕，足月分娩。

3 讨论

3.1 子宫切口妊娠介入治疗的血管解剖基础及栓塞治疗理论基础 子宫血供源于发自髂内动脉的子宫动脉，子宫动脉呈螺旋状散在分布于子宫内，为终末血管[5]，因此子宫切口妊娠的血供均来源于子宫动脉。超选择性栓塞子宫动脉，能阻断胚胎的血供。在栓塞颗粒选择方面，选择直径0.5～1.0mm明胶海绵颗粒仅栓塞至末梢动脉，保留了毛细血管前动脉及毛细血管床[6-7]。

在本研究中，患者使用560～710μm及710～1000μm两种规格的明胶海绵栓塞颗粒，因子宫及膀胱脏器可通过其他交通支建立侧支循环获得部分血供，14～21d后明胶海绵颗粒可被吸收，被栓塞血管复通，不会出现盆腔脏器坏死。为避免误栓，注射栓塞剂时在透视下观察，采取脉冲式注射。因此，本组患者均未出现盆腔脏器坏死。

3.2 子宫切口妊娠介入治疗的优点 子宫切口妊娠介入治疗的优点有：（1）经子宫动脉内灌注较高浓度MTX，可干扰脱氧核糖核酸的生物合成、破坏滋养层组织[8-9]，并且通过子宫动脉直接给药，由于靶器官的首过提取及代谢作用，使得药物效价明显增高，同时减轻了药物的全身不良反应；（2）明胶海绵栓塞子宫动脉，可暂时阻断切开妊娠的血供，使得胚胎组织短时间内发生缺血、坏死，从而起到快速杀胚作用；（3）子宫动脉栓塞术后再行清宫术，可以明显减少术中出血量，并可预防妊娠囊或子宫破裂所引起的致命性大出血，降低了清宫术的难度和风险。

3.3 子宫切开妊娠介入治疗的临床价值 子宫切口妊娠因瘢痕组织脆弱，子宫峡部肌层较薄弱，易误诊为正常早孕，继续妊娠或行人工流产清宫术，易导致子宫破裂、致命性大出血甚至死亡。传统治疗MTX保守治疗和单纯清宫治疗，前者疗效较差，治疗周期较长，后者常易引致大出血甚至子宫切除[10]。

本组患者采取经子宫动脉途径介入治疗，经子宫动脉内灌注MTX后，明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，3～5d后在B超引导下行清宫术，其治疗有效率达100%。

3～5d内在B超引导下行清宫术，术中未见大量出血及严重并发症。随访6月～4年发现13例患者恢复规律月经。因此，经子宫动脉途径治疗子宫切口妊娠操作相对简单，治疗效果明显，可有效避免传统治疗手段易导致的大出血、子宫破裂等严重并发症，易于被患者接受，是一种安全、有效的治疗手段。

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