防范颅脑损伤气管插管患者非计划性拔管的综合护理

刘红

（重庆市奉节县人民医院护理部，重庆404600）

非计划性拔管是指没有得到医护人员同意，病人擅自拔除气管插管或某些原因导致气管插管脱落。气管插管患者如果发生意外拔管脱管，可因失去有效呼吸而出现窒息，威胁患者的生命安全［1］。近年来，我们采取综合护理干预防范颅脑外伤气管插管患者出现非计划性拔管，取得满意效果，现总结报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2009年1月～2011年8月在我科住院重型颅脑外伤患者120例，其中，男84例，女36例；年龄25～76岁，平均（41.38±11.18）岁；GCS评分均为8分；经鼻气管插管46例，经口气管插管74例；颅脑外伤75例，高血压脑出血36例，脑动脉瘤9例。将患者随机分成对照组（n＝60）和观察组（n＝60），两组性别、年龄、插管类型以及病情等基本资料差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组采用颅脑损伤气管插管的常规护理干预措施，在此基础上，观察组实施综合护理干预。

1.2.1 加强护患沟通 对于清醒患者，护理人员应解释插管的目的、意义及可能出现的不适及自行拔管危害。教会患者使用非语言性交流手段，如手势、图片、眼神、书写、点头等，让患者充分表达需求与愿望。

1.2.2 妥善固定插管 保持有效插管长度，每天更换气管插管胶布，每班检查插管有无松动，必要时可用绑带固定；应注意牙垫、气管插管不能在一起捆绑，避免患者吐出牙垫时脱落气管插管；气管插管、气囊管也不能捆绑在一起，避免患者咬破气囊漏气；根据患者自身条件尽量选择经鼻气管插管，因为这种插管方式容易固定，护理操作也方便，可以有效降低非计划性拔管发生率。

1.2.3 有效肢体约束 气管插管患者，经过充分解释后均采取适当肢体约束，使用多层棉布制成约束带固定肢体，可约束双上肢，但烦躁不安者需要约束四肢，约束松紧度以能插进一指为宜，约束带每2h放松一次，定时协助患者进行被动运动，保持舒适体位。针对一些极度躁动不安者，需要时采用胸带固定胸部，防止患者抬起头、胸部，将头靠近手部发生拔管。可见，有效肢体约束可确保留置气管插管，还可防止因脱管引发的意外事件。

1.2.4 护士加强巡视 11Pm～2Am，6Am～8Am这两个时间段是发生非计划性拔管的高危时段，我们要在此段时间加强巡视，密切观察。值班护士每次巡房均要检查气管插管的深度、有效长度、固定情况、气囊有无漏气以及约束情况等，及时发现潜在问题，有效避免患者拔管行为或因操作不慎导致的非计划性拔管情况发生。

1.2.5 规范护理操作 科室制定详细的气管插管操作流程以及罗列出注意事项，整个护理操作过程严格遵循气管插管操作规程，在进行各项治疗、护理、检查时有专人保护气管，操作完毕，妥善固定气管导管。

1.2.6 适当应用镇静剂 对于一些极度烦躁者，遵医嘱及时正确使用安定、冬眠合剂等镇静剂。护士可通过刺碰、呼唤等方法检测患者是否清醒，防止患者因意识模糊、烦躁不安发生非计划性拔管。

1.3 观察指标 比较两组患者非计划性拔管的发生率；统计分析两组患者发生非计划性拔管原因。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 两组非计划性拔管的发生率比较 对照组发生非计划性拔管8例，占13.33%；观察组发生非计划性拔管2例，占3.33%。两组非计划性拔管发生率比较差异有显著意义（χ2＝3.92，P＜0.05），说明颅脑外伤气管插管患者采取综合护理干预，能有效降低非计划性拔管，的发生率（表1）。

表1 两组非计划性拔管的发生率比较

2.2 两组患者出现非计划性拔管原因分析 两组总共有10例患者发生非计划性拔管，究其原因，排在首位的是“患者自行拔管”共4例，占40%；其次是“患者咳嗽、打喷嚏等滑脱”3例（30%）；再次是“导管固定不牢，气囊漏气”2例（20%）；最后是“操作不当，患者翻身、脱衣等被动牵拉脱出”1例（10%）（表2）。

表2 两组患者出现非计划性拔管原因

3 讨论

颅脑损伤引起颅内压增高，患者自觉恶心、呕吐，再加上机械通气对患者躯体产生极大痛苦，插管时损伤黏膜组织以及口咽部异物不适感，患者不能耐受，擅自拔除导管［2］。一旦发生非计划性拔管，可能造成严重的并发症，直接关系到患者的生命安全及治疗效果。特别是现阶段患者及家属的维权意识日益增强，非计划性拔管对医患关系带来一定的隐患，作为护理人员要从思想上充分认识到非计划性拔管危险性，积极探索气管插管的有效固定方法，在治疗、护理及搬动患者时，避免气管插管的脱落，将非计划性拔管发生率降到最低，确保患者生命安全，全面提高护理质量。

本研究颅脑损伤患者GCS评分均为8分，存在一定程度上的意识障碍，常伴有躁动不安、胡言乱语等精神症状，护理人员为其提供治疗、护理时，如果松开约束带，稍不留神，患者很可能会拔除导管。有些患者虽然双手被约束，但有可能突然坐起身，头面部俯向一侧，用手拖出导管。适当应用镇静剂可以有效降低身体、心理的应激反应，稳定患者情绪，解除焦虑、恐惧心理［3］。临床中，我们通过正确评估患者，合理使用镇静剂，有效地防止患者躁动、对抗情绪，减轻患者身心不适感，降低了非计划性拔管发生率。

夜间由于迷走神经亢奋，肺泡通气不足，中枢神经系统的敏感性大大下降，导致患者神情恍惚，容易发生自行拔管行为，再加上夜晚陪护人员身心疲惫，正处于沉睡之中，难以发现患者拔管行为。所以，非常有必要对气管插管患者实施必需的肢体约束，佩戴防护手套，增加拔管难度。护理管理者要合理利用护理人力资源，根据患者病情轻重弹性排班，在晚夜班安排二线护士，新老护士搭配，多巡视及观察。总之，综合护理干预应用于颅脑损伤气管插管患者，可以明显降低非计划性拔管发生率，促进机体尽快康复，值得临床应用和推广。

［1］ Curry K，Cobb S，Kutash M，et al.Characteristics Associated with Unplanned Extubations in a Surgical Intensive Care Unit［J］.Am J Crit Care，2008，17（1）：45－51.

［2］ 朱胜春，金钰梅.住院患者意外拔（脱）管临床特征分析及对策［J］.中华护理杂志，2009，44（3）：256－258.

［3］ 段炜，陈向阳，彭国华，等.探讨镇静剂在抢救危重患者中的作用［J］.第四军医大学学报，2005，26（1）：81.