维持性血液透析患者团体认知行为干预效果分析

周桂霞 刘建军 张丽萍 李国荣 张金艳

（河北联合大学附属医院，河北 唐山063000）

终末期肾病（End Stage Renal Disease，ESRD）是由各种原发性或继发性肾脏疾病引起的进行性、不可逆的肾功能损害，并进一步引起消化、循环、神经、血液等多系统功能损伤，出现一系列临床症状［1］。此病不但病情迁延难愈，而且患者容易产生一系列的心理问题，严重影响治疗效果和生存质量，给家人也带来沉重的经济负担。对于此类患者，长期肾脏替代治疗—维持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）成为除肾移植外唯一延长生命的方法，但长期维持性血液透析容易给患者的生理、心理和社会造成一定的影响，使生活质量有所下降［2］。因此，有必要对维持性血液透析患者的心理状况进行研究，在延长生命的同时提高患者的生存质量。为此，我们对我院60例终末期肾病并行维持性血液透析的患者实施团体认知行为干预，观察护理干预前后相关指标的变化情况，并对效果进行了相关分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院肾内科血液净化中心2009年7月～2010年5月收治的终末期肾病行MHD的患者60例，其中男37例，女23例，年龄23～69岁，平均年龄（45.7±13.3）岁。其中原发疾病为慢性肾小球肾炎者12例，高血压肾病者15例，糖尿病肾病者17例，多囊肾者7例，因其他原因导致的终末期肾病患者9例。接受透析治疗时间3～43个月，平均（23.2±21.1）个月，所有患者均自愿参与本次研究，神志清楚，无精神病病史和重大疾病病史，半年内未接受外科手术，近1个月内未使用抗焦虑、抗抑郁药物，无长期使用降压药物史。按入院顺序将患者随机分为实验组和对照组，各30例，两组患者在性别、年龄、原发疾病、透析治疗时间等方面比较差异均无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组给予血液透析常规护理。实验组在常规护理基础上给予团体认知行为干预，包括团体的创始阶段、过渡阶段、成熟阶段和结束阶段，将30例患者平均分为5个小组，每组6人，每周进行一次团体认知行为干预，每次45～60min，连续进行12～15次，观察对比两组效果。具体方法如下。

1.2.1 认知重建 根据理性情绪疗法（rational emotional therapy，RET）中的认知识别－转换－替代的方法，通过举行讲座、小组讨论、角色扮演及分析的形式，修正患者对长期透析医疗费用、家庭责任、对未来的担忧等问题的错误认识、不合理认知及不利于康复的应对方式，帮助其分析产生错误思想的原因及其危害性，让患者以理性态度达到认知重建。

1.2.2 相关知识的讲解 由科室较为专业的护理人员根据患者的个体差异，运用通俗易懂的语言进行相关知识的讲解及家属的宣教，同时结合图片等辅助方式，介绍透析的原理及对治疗患者疾病的意义。

1.2.3 健康教育 健康教育贯穿于整个团体行为认知干预过程，主要介绍相关疾病知识、药物应用、饮食及保健知识等。同时采用指导、建议以及成功案例现身说法等形式进行交流，与患者保持良好的关系，使患者树立战胜疾病的信心。

1.3 评价指标 实施团体认知行为干预前后，对60例患者均采取抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）、症状自评量表（SCL－90）［3］进行心理状态的评估，并通过简明的健康调查问卷SF－36［4］对患者进行生活质量评价，对比两组干预前后的差异。

1.4 统计学方法 使用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，均数的比较采用t检验，显著性水平α＝0.05，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后SAS和SDS得分比较（表1）数据分析表明，干预前，实验组和对照组患者

SAS得分和SDS得分比较，差异均无显著意义（t＝0.186，P＝0.854；t＝1.045，P＝0.304）；经过护理干预后，实验组患者的SAS得分和SDS得分较对照组有明显下降，差异有显著意义（t＝4.425，P＝0.000；t＝4.134，P＝0.000）。

表1 两组患者干预前后SAS和SDS得分比较（±s）

表1 两组患者干预前后SAS和SDS得分比较（±s）

组别 例数SAS干预前 干预后SDS干预前 干预后实验组 30 55.58±9.62 46.13±5.60 58.12±7.34 50.86±8.35对照组 30 55.13±9.13 54.53±8.76 60.42±9.56 60.21±9.15 t值 0.186 4.425 1.045 4.134 P值0.854 0.000 0.304 0.000

2.2 两组患者干预前后SCL－90各维度得分比较（表2）

表2 两组患者干预前后SCL－90各维度得分比较（±s）

表2 两组患者干预前后SCL－90各维度得分比较（±s）

维度 干预前实验组 对照组 P值干预后实验组 对照组 P值躯体化 2.41±0.69 2.48±0.78 0.715 1.60±0.56 1.90±0.48 0.034强迫 2.10±0.68 2.13±0.56 0.853 1.67±0.54 1.78±0.44 0.394人际关系 2.14±0.53 2.15±0.78 0.954 1.69±0.58 1.71±0.48 0.885抑郁 2.08±0.63 2.06±0.58 0.899 1.58±0.47 1.87±0.56 0.038焦虑 2.15±0.70 2.13±0.64 0.908 1.63±0.48 1.90±0.49 0.039敌对 1.55±0.53 1.54±0.58 0.945 1.52±0.38 1.53±0.16 0.895恐惧 1.86±0.47 1.85±0.58 0.942 1.43±0.46 1.63±0.26 0.047偏执 1.53±0.64 1.54±0.55 0.948 1.51±0.38 1.52±0.47 0.928精神病性 1.71±0.46 1.72±0.36 0.926 1.64±0.38 1.69±0.65 0.717其他 2.01±0.35 2.02±0.55 0.933 1.55±0.56 1.87±0.48 0.024

干预前，两组维持性血液透析患者的SCL－90各维度得分比较，差异均无显著意义（P＞0.05）；干预后，实验组患者在躯体化、抑郁、焦虑、恐惧和其他指标上的得分低于对照组，差异有显著意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者干预前后SF－36各维度得分比较（表3）

干预前，两组维持性血液透析患者的SF－36各维度得分比较，差异均无显著意义（P＞0.05）；干预后，实验组患者的SF－36各维度得分高于对照组，差异有显著意义（P＜0.05）。

表3 两组患者干预前后SF－36各维度得分比较（±s）

表3 两组患者干预前后SF－36各维度得分比较（±s）

维度 干预前实验组 对照组 P值干预后实验组 对照组 P值生理功能 80.13±3.38 79.28±3.18 0.324 84.78±2.77 81.02±2.01 0.000心理功能 64.12±4.21 65.38±4.38 0.265 80.68±4.76 71.21±3.56 0.000肌体疼痛 67.59±3.57 66.59±4.37 0.339 82.93±3.68 73.68±3.46 0.000总体健康 53.32±3.13 52.36±4.03 0.311 68.98±4.86 56.42±3.76 0.000活力 48.63±3.83 47.23±4.02 0.178 64.75±4.23 61.65±4.36 0.009社会功能 48.58±4.03 47.56±3.83 0.323 70.02±4.14 54.05±4.64 0.000情感功能 54.62±3.84 55.93±3.63 0.185 78.76±4.36 60.50±4.28 0.000心理卫生 45.83±3.86 44.62±4.12 0.250 65.28±3.52 51.26±3.36 0.000

3 讨论

随着病程的延长，终末期肾病患者将出现不可逆转的心、脑、肾、神经等器官的并发症，可使致死致残率升高。血液透析作为延长患者生存时间和改善患者生活质量的主要方法，需要长期维持。然而，这种透析疗法却给患者及家属带来了不同程度的心理问题。抑郁症状被认为是终末期肾病患者最常见的心理障碍。一项对美国和欧洲253个透析治疗中心的5 356名血液透析患者的研究［5］表明：20%患者存在不同程度的抑郁情绪。团体认知行为干预指的是在团体情况下，将认知与行为干预疗法有机结合，以使团体干预对象在情感、认知、态度、行为等方面产生一定改变，其目的就是协助个人人格及行为上的改变，从而促使个体在交往中不断的认识和完善自我，它是一种有效的心理干预方法。

本次研究发现，实验组和对照组MHD患者在干预前SDS和SAS的得分都较高，存在明显的焦虑抑郁情绪。团体认知行为护理干预不仅对患者的不良行为进行纠正，同时还改变患者的认知态度和方式，使患者的认知、情感等各方面达到协调。实验组患者经过接受团体认知行为治疗后，抑郁和焦虑症状都较干预前有显著的下降，这与国外研究结果相一致，Ismay P.Kremers等［6］通过认知行为疗法治疗了伴有人格障碍的抑郁症患者。其次，干预后，实验组患者在躯体化、抑郁、焦虑、恐惧和其他指标上的得分低于对照组。可见，临床护理人员应根据患者的不同需求，及时和患者及家属进行细致入微的交谈，针对不同的心理状态，采取不同的护理干预方式，以仁爱之心，同情体谅患者，同时给予热情的关怀和耐心的劝慰［7］，从而提高患者对医护人员的依从性，加快疾病的好转。此外，本研究对患者进行生命质量评分，结果表明，干预后实验组MHD患者的SF－36各维度得分高于对照组，差异有显著意义（P＜0.05），表明团体认知行为干预在提高患者生命质量方面效果更好。这些结果也说明，团体认知行为干预中合理的情绪疗法，可帮助患者形成合理的思维方式和良好的心态，从而明显的改善患者的心理健康，并促进患者的生理健康和生活质量的提高。

［1］ 李俊，翁敏，韩冰冰，等.重视终末期肾病患者的心理治疗［J］.医学与哲学，2010，31（9）：50－51.

［2］ 洪珍珍，杨筱敏，黄蔷薇，等.护理干预对维持性血液透析患者生活质量的影响［J］.护士进修杂志，2009，24（21）：2002－2003.

［3］ 郭海纹，崔岩，魏丽丽.维持性血液透析患者心理健康影响因素及护理干预的研究进展［J］.护士进修杂志，2008，23（5）：406－408.

［4］ 李俊，刘朝杰，李宁秀，等.生命质量评价量表SF－36中国量化标准研究［J］.华西医大学报，2001，32（1）：36－38.

［5］ Lopes AA，Bragg J，Young E，et al.Depression as a predictor of mortality and hospitalization among hemodialysis patients in USA and Europe［J］.Kidney Int，2002，62（1）：199－207.

［6］ Kremers IP，Spinhoven P，Dyck RV.Autobiographical memory in depressed and nondepressed patients with borderline personality disorder after long－term psychotherapy［J］.Cognition And Emotion，2006，20（3／4）：448－465.

［7］ 付清华.温情医疗服务干预在血液透析治疗中的应用［J］.护士进修杂志，2011，26（4）：379－380.