临床护理路径在急性ST 段抬高型心肌梗死患者中的应用

彭小青

（南华大学附属南华医院，湖南 衡阳 421002）

急性心肌梗死（AMI）是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。尤其是急性ST 段抬高心肌梗死患者是急诊科最常见的危重病之一，50%的死亡患者发生在发病后一小时内，如果早期处理得当，可明显降低病死率，改善预后[1]。临床护理路径是由临床路径发展小组内的一组成员，根据某种诊断、疾病或手术而制订的一种治疗护理模式，按照临床路径表执行的标准化治疗护理流程，让病人从住院到出院都按照此模式来接受治疗护理。台湾专家林碧珠等曾以系统理论为基础提出临床路径流程的框架，临床路径把诊疗护理常规合理化、流程化，使病程的进展按流程进行有效控制，其最终结果就是依据最佳的治疗护理方案，降低医患双方的成本，提高诊疗护理效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2010年1月至2011年1月，在本院急诊科就诊的急性心肌梗死患者68例，诊断依据：（1）典型的缺血性胸痛；（2）特征性心电图演变；（3）心肌酶学和血清标志物检查阳性；无合并其他疾病，意识清楚，有沟通和判断能力。其中男52例，女16例，年龄38～82岁，平均年龄（60 ±6）岁。将68例患者随机分为观察组和对照组，各34例。两组患者在性别、年龄、文化程度、经济状况及病情方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用传统护理治疗，心电监护，吸氧，绝对卧床休息，建立静脉通路，止痛镇静，病情观察等。实验组的患者自入院开始就实施临床急救护理路径。

1.2.1 到达急诊科10分钟内 （1）体位：立即将患者安置于CCU 病房，取平卧位或半卧位，绝对卧床休息并禁食，以减少心肌耗氧量。（2）吸氧：面罩或鼻导管吸氧，氧流量每分钟4～6升，可提高血氧含量，缓解心绞痛，减少心律失常，减轻心脏负担，减少ST 段抬高的程度和梗死面积。（3）建立静脉通道：使用留置针输液，输液避开右上肢，以方便行经皮冠状动脉介入治疗（PCI 术）。控制输液速度，当出现心源性休克时，补液速度可快，根据医嘱使用升压药物。同时可由留置针处抽取血标本送检。（4）心电监护：主要用于心律失常的监护，立即接除颤仪监测心律、心率，电极片应避开除颤部位，多参数监护仪监测血压、呼吸、血氧饱和度等的变化。

1.2.2 到达急诊科30分钟内 （1）及时缓解胸痛：遵医嘱使用血管活性药物，如果生命体征正常，常用硝酸酯类药物硝酸甘油保护缺血心肌，根据血压情况调节输液速度；如果患者胸痛剧烈不能缓解，可予盐酸吗啡5～10 mg 皮下注射或哌替啶50～100 mg 肌肉注射，必要时1～2小时后再注射一次，注意防止对呼吸功能的抑制。（2）抗凝治疗：明确诊断后立即予以阿司匹林300 mg 和氯吡格雷300 mg 口服。（3）溶栓治疗：溶栓时间越早，冠状动脉再通率越高，梗死面积越小，病死率越低，尽可能早期溶栓才能获得最佳治疗效果[2]，提高患者的生活质量。应用生理盐水100 ml 加尿激酶150万～200万U，30分钟内滴完。严密监测心电图的变化，溶栓前后作好心电图描记。溶栓前10分钟做一次心电图，以后每30分钟做一次，严密监测冠状动脉是否再通，同时观察药物的不良反应，如出现出血、再灌注心律失常、低血压、溶栓后再梗死等，及时采取相应的措施，并作好护理记录。

1.2.3 到达急诊科90分钟内 PCI 治疗：急诊PCI 可使梗死相关的血管迅速再通并能消除固有的狭窄，对于急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的患者来说，越早得到再灌注效果越好，“时间就是心肌，时间就是生命”[3]。STEMI起病12小时内实施急诊PCI 治疗，时间超过12小时，如患者仍有缺血性疼痛证据、或血流动力学不稳定、或合并心源性休克者，仍建议实施PCI治疗。向患者及家属交待病情和治疗措施，签手术知情同意书，以最快的速度将患者安全护送至心导管室。

1.2.4 到达急诊科后 （1）心理护理：AMI 多突然发病，伴有心前区持续疼痛，对每一个人来说都是一个严重的打击，尤其是行急诊PCI 治疗的患者。急诊入院后患者多表现出紧张、焦虑、恐慌、急躁、部分患者有濒死感，这些负性情绪使交感神经兴奋，易造成冠状动脉痉挛，心肌进一步缺血、缺氧，心肌坏死范围扩大。因而，护理人员应多关爱患者，针对他们不同的文化程度、不同的职业、不同的个性和习惯，实施有效的心理护理。在较短的时间内向患者讲解疾病的相关知识，手术过程及术中配合，做好心理疏导，及时耐心地解答患者的疑问，使患者以最佳的状态配合手术。（2）基础护理：保持病室环境安静整洁，患者处舒适卧位，护士操作时做到“四轻”，及时更换污染的衣物及被服。

1.3 评价指标

效果评价指标包括急救所需时间、疼痛缓解时间、平均住院天数、患者满意度。

1.4 统计学方法

应用统计软件SPSS 17.0 数据分析系统进行统计分析，计数资料采取 χ2检验，计量资料采取t 检验，P＜0.05 有统计学意义。

2 结果（见表1）。

表1 两组患者急救所需时间、疼痛缓解时间、平均住院天数、患者满意度的比较

3 讨论

本研究结果显示观察组患者的急救所需时间、疼痛缓解时间、平均住院天数较对照组明显缩短，患者对护理工作的满意度明显提高。因为急性ST 段抬高性心肌梗死患者病情危重、变化快、死亡率高，抢救工作要做到分秒必争，提供及时、有效、有序地急救治疗和护理是降低急性期死亡率，改善预后的关键。

临床路径是指针对某一单病种的诊断、治疗、康复和护理所制定的一个诊疗标准化模式，是一个有着严格工作顺序、有准确时间要求的规范化的医疗护理照顾计划，是流程管理方法在单病种诊疗中的体现，是持续改进医疗质量的新的管理模式。可以避免护士由于工作繁忙、能力和水平不同而对患者造成疏忽，更重要的是护理人员能及早发现患者的病情变化，积极配合医生急性溶栓或行PCI 治疗，迅速缓解患者的症状，缩短急救时间，因此患者对急救护理工作满意度提高。同时，开展临床护理路径增强了护理人员的责任心，规范了护理工作内容，促使专科护士不断学习，熟练掌握急救知识和技能。使专科护士从过去的盲目执行医嘱转变为有计划、有预见、科学的、标准的工作流程，提高了工作效率，减少了并发症和护理差错的发生。护理人员按照临床路径表提示进行急救和护理，在已经执行的内容打钩并签字，从而缩短了大量的书写记录时间，提高了工作效率，真正体现了“一切以患者为中心”的服务宗旨，在提高患者满意度的同时，也提高了护理人员的满意度。

[1]Zong GuangZhou，You Daichen.Influenicing factor of pancreatic microcirculatory impairment in acute pancreatitis[J].Word J Gastroenterol，2002，8（3）:406-412.

[2]卫志天.院前急救溶栓治疗急性心肌梗死临床研究[J].山西医药杂志，2006，35（6）：530-531.

[3]马长生.冠心病介入治疗技术与策略[M].2版.北京：人民卫生出版社，2004.■