快速MRI指导的4.5h及4.5～12h时间窗缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的对照研究

白青科， 赵振国， 隋海晶， 谢秀海， 赵晓晖， 陆练军， 沈 健， 陈 娟， 杨 娟

循证医学已证明rt-PA静脉溶栓治疗是国际上公认能改善急性缺血性脑卒中结局最有效的治疗方法［1，2］，ECASEⅢ的研究将时间窗进一步扩大到4.5h［3］。由于患者的个体差异，即使是严格按照规定的时间窗和标准进行溶栓治疗，疗效却有显著的差异［4～6］，因此如不进行影像学进一步评价筛查，排除不适应溶栓治疗患者，其疗效及临床应用仍受到限制。有研究表明MRI指导的缺血性脑卒中溶栓治疗的安全性及有效性［7～15］。本研究拟通过病例对照研究进一步探讨MRI指导的4.5h和4.5～12h时间窗缺血性脑卒中溶栓治疗的疗效及预后。

1 资料与方法

1.1 病例资料 研究病历为2006年11月～2011年10月我院梗死溶栓治疗患者，选取发病至溶栓时间1～12h，到院时间为5.9±2.22h的患者。根据溶栓时间窗分为4.5h组(72例)和4.5～12h组(63例)，男性93例，女性42例。相关临床资料(见表1)。课题已经过医院伦理委员会批准。

1.2 临床入组及排除标准

1.2.1 临床入组标准 (1)年龄18～80岁;(2)发病时间为12h内;(3)临床诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损(如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍、视野缺损或/和视觉忽视)。脑功能损害的体征持续存在＞1h，NIHSS 4～24分;(4)CT除外颅内出血，尚未出现早期脑梗死的明显低密度改变;(5)家属签署知情同意书。

1.2.2 临床排除标准 包括(1)既往有脑出血史;(2)3个月内有卒中史;(3)既往6个月内有出血性疾病;(4)口服抗凝药物(如华法令)，INR＞1.5;(5)血小板计数＜100，000/mm3;(6)休克或未能控制的高血压(血压 ＞185/110mmhg);(7)严重的心、肺、肝、肾功能不全;(8)血糖 ＜50mg/dl(2.7mmol/L)或 ＞400mg/dl(22.2mmol/L);(9)妊娠。

1.3 CT、磁共振检查

1.3.1 CT检查 磁共振检查前后有CT对照，CT机采用美国GE公司16排螺旋CT，参数如下:头部轴位扫描，螺距1.375∶1，间隔10mm，120KV，130MA。

1.3.2 磁共振检查 MRI快速成像序列检查应在准备静脉溶栓药物、等待必要的化验结果及签署知情同意书的同时进行，不因检查而延迟静脉溶栓的治疗时间。由专门MRI与神经科医生各一名进行多模式MRI评价。

1.3.2.1 磁共振设备及技术参数 采用美国GE公司1.5THDXT Twinspeed磁共振扫描系统，进行常规序列检查，采用8通道头部表面线圈，其它扫描序列包括:轴位扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)、轴位 T2WI、轴位T1WI、3D-TOF-MRA及轴位SWI。具体成像参数如下:轴位T1WI采用 T1FLAIR 序列，TR1996ms，TE21.6ms，视野(FOV)24cm×18cm，矩阵为 320×224，NEX 为 2，层厚 6mm，间隔1mm;DWI:TR=6000ms，TE=96ms，b 值为 0/1000s/mm2，T2WI、DWI的层厚及间隔和T1WI的一致。

1.3.2.2 图像分析 由3名经验丰富的神经影像学医师对治疗前后的DWI、T2WI、T1WI和3D-TOF-MRA图像进行分析，并达成一致意见。DWI高信号而T2WI未见明显高信号者提示为超急性期脑梗死。

1.4 磁共振排除标准 如果MRI发现下列异常，终止静脉rt-PA溶栓治疗程序:(1)DWI及T2WI或FLAIR呈高信号，而T1WI无低信号改变者提示为急性期脑梗死，已非超急性期脑梗死;(2)巨大DWI高信号区及腔隙性DWI高信号;(3)合并新发或陈旧性出血(包括T2WI或SWI显示脑内多发微出血灶，特别是考虑淀粉样血管病时)。

1.5 静脉溶栓治疗 rt-PA静脉溶栓治疗方法是剂量为0.9mg/kg，先静脉推注10%(1min)，其余剂量在60min内连续静滴。24h后无禁忌证给予抗血小板和神经保护剂治疗。于24h、7d及90d进行CT或/和相应序列MRI复查。

1.6 疗效评估 评分及疗效评定标准根据美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分［3］，记录rt-PA静脉溶栓前和溶栓后24h、7d的 NIHSS评分;90d改良 Rankin评分(mRs)［3］及生活质量Barthal指数(BI)［3］进行评估。根据 ECASSⅢ试验，NIHSS减少≥8分或NIHSS为0或1分认为临床结局良好;Barthal指数≥95分也认为预后良好［3］。症状性脑出血定义为:由于脑出血引起的NIHSS增加≥4分。

1.7 统计学方法处理 记录各组微出血灶的例数及发生率，组间比较计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，应用SAS 8统计软件包对所测数据进行统计学分析。所有统计结果以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

经头部磁共振评价后给予rt-PA静脉溶栓患者共计135例，死亡1例，死亡率0.74%。表1显示MRI指导的4.5h和4.5～12h时间窗组患者基线资料无统计学差异。表2显示两组患者发病24h及7dNIHSS评分、继发性出血、血管狭窄等均无显著统计学差异。溶栓前后影像学变化:例1，女性，56岁，左侧肢体无力3.5h，NIHSS8分，溶栓后24h及7d NIHSS评分分别为6分和2分，30dmRs及BI评分分别为0和100分;例2，男性，68岁，左侧肢体无力伴口齿不清11h，NIHSS 11分。溶栓后24h和7d NIHSS评分分别为6分和2分，30d mRs及BI评分分别为0和100分。两组患者基线资料(见表1);两组患者溶栓情况及预后(见表2)。

表1 两组患者基线资料

表2 两组患者溶栓情况及预后

3 讨论

仅根据发病时间窗往往不能获得足够的信息指导溶栓治疗，且狭窄的时间窗极大限制了rt-PA静脉溶栓治疗给患者带来的益处。如何快速、有效、简便筛查出适合rt-PA静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者一直是关注和研究的热点，影像学指导的缺血性脑卒中个体化溶栓治疗是发展方向。近年来随着CT、MRI技术的发展，可对超急性期缺血性脑卒中进行快速神经影像学评价，在急性缺血性脑卒中个体化治疗方面发挥作用。依据MRI界定的病理生理治疗窗，使影像学指导的个体化溶栓治疗成为急性缺血性脑卒中研究的热点和发展方向［7～15］。笔者初步研究表明:经MRI筛选后溶栓治疗的135例超急性期缺血性脑卒中患者显示满意疗效，多模式MRI快速检查序列可以明确界定超急性期缺血性脑卒中，其在筛选溶栓治疗患者和判断疗效方面均有较大应用价值，特别是对筛选时间窗不明确者或发病超过4.5h者受益更大。

对于急性脑梗死的患者给予积极评估，在12h内入院符合溶栓条件的患者予rt-PA静脉溶栓治疗，MRI较CT可以更加准确快速筛选适宜溶栓的患者［7～15］。结果表明经头部磁共振评价后的溶栓治疗积极、有效、安全，可能与MRI界定的超急性期缺血性脑卒中是患者脑组织血流储备、代谢储备及缺血耐受等的综合体现，快速MRI成像指导的4.5h和4.5～12h时间窗缺血性脑卒中具有相同的组织窗或影像时间窗，其缺血脑组织处于细胞毒性水肿阶段，尚未出现引起T2延长的明显血管源性水肿和血脑屏障破坏，间接反映其存在着可挽救的缺血脑组织及溶栓后不易继发出血转化。本研究存在的不足之处在于单中心研究，样本量较少，可能存在一定偏倚，需进一步扩大样本量及时间窗进行相关性研究。

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