感染性心内膜炎致二尖瓣瘤合并室间隔缺损1例

邰 越 王小丛 徐 卉 张艳丽 马 雁 郝建勋

1 病例简介

患者男，32岁，因胸闷、气短5d入院。既往有心脏杂音史20余年，未行系统检查。体格检查：胸骨左缘3、4肋间可触及收缩期震颤，心浊音界向左侧扩大，心尖部可闻及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音，胸骨左缘2、3、4肋间可闻及Ⅳ/6级收缩期吹风样杂音和舒张期反流性杂音，双股动脉枪击音及毛细血管征均阳性。

经胸超声心动图显示：①二尖瓣前后叶均回声增强、增厚，探及多个结节样回声，前叶较大者大小10mm×6mm，二尖瓣前叶A2区呈瘤样脱向左房（图1、2），基底段宽6.0mm，瘤部大小13mm×11mm，彩色多普勒超声可见收缩期瘤体充盈凸向左房，舒张期血液回流左心室瘤体塌陷，顶端探及缺口。彩色多普勒血流显像（CDFI）显示二尖瓣口及瘤体部探及两束反流信号（图3），反流面积17.7cm2。②主动脉瓣三叶，瓣膜均回声增强、增厚，较厚处厚6.0mm，开放尚可，关闭欠佳，CDFI显示主动脉瓣口反流面积9.4cm2。③室间隔肺动脉瓣瓣下连续性中断，形成宽9.0mm的缺损口。CDFI显示经缺损口可见左室向右室的血液分流声像。彩色多普勒超声显示于缺损处右室侧可探及收缩期分流频谱，最大流速371.0cm/s，压差 55.0mmHg（图 4）。

2 讨论

二尖瓣瘤（mitral valve aneurysm, MVA）是二尖瓣瓣叶组织向左心房的局部袋状突出，伴舒张期塌陷、收缩期膨胀，是感染性心内膜炎较罕见的并发症，前叶较为常见，较少见于后叶[1]。二尖瓣瘤的形成机制可能有2种：①主动脉瓣感染直接延伸到二尖瓣组织引起继发感染，导致二尖瓣形成脓肿，最后脓肿自行破溃，形成囊袋状结构；②由于二尖瓣前叶被感染性接种形成卫星感染灶导致局部组织薄弱，夹层分离，并且二尖瓣瘤常伴主动脉瓣反流，舒张期时二尖瓣前叶被主动脉瓣反流的射流束冲击，逐渐变得更薄，最后逐渐引起瓣膜组织扩张膨出[2]。本例患者有典型心内膜炎史及中度主动脉瓣反流，可能是MVA的病理基础。

目前，MVA的术前诊断主要依靠心脏超声（经胸超声和经食管超声），其超声影像学表现为：二尖瓣瓣叶向左心房的局部囊袋状突起物，舒张期塌陷，收缩期膨起，有时可见开口，彩色多普勒超声可见瘤内血液与左心室交通，即收缩期瘤体经左心室充盈，舒张期血液回流左心室。超声动态观察可逐步发现二尖瓣结构的变化，最初为前叶增厚，后出现MVA，病情进一步发展可出现瘤穿孔。与经胸超声相比，经食管超声诊断MVA更加准确，尤其是多平面经食管超声二维声像可以提供更加精确的诊断信息而提高检出率[3]。

MVA需与巨大瓣叶赘生物、二尖瓣憩室、巨大瓣叶黏液样变性和脱垂等鉴别。彩色多普勒超声能清楚地显示瘤体与心室之间的交通，可以与其他畸形相鉴别。

[1]Vilacosta I, San Roma JA, Sarria C, etal. Clinical,anatomic, and echocardiographic characteristics of aneurysms of the mitral valve. Am J Cardiol, 1999, 84(1):110-113.

[2]苏茂龙,张楠,张绍洁,等.超声诊断先天性心脏病二尖瓣前叶瓣体瘤1例.中华超声影像学杂志, 2011, 20(5):封3.

[3]陈昕,唐立,任卫东,等.多平面经食管超声心动图诊断二尖瓣膜瘤.中国超声医学杂志, 2007, 23(3): 227-229.