腹腔镜与开腹全系膜切除近期疗效分析

赵小军

腹腔镜与开腹全系膜切除近期疗效分析

赵小军

目的分析比较腹腔镜与开腹全系膜切除术的近期疗效。方法自2009年2月我院普外科收治的直肠癌患者52例为研究对象，同期选择了腹腔镜及开腹术两种不同的手术方式，并比较同一水平切除肿瘤的术中出血量、手术时间、术中及术后并发症发生率及术后胃肠功能恢复情况，肿块切除的长度及上下缘切除范围，淋巴结清扫情况。结果两组术中出血量、手术时间、胃肠功能恢复时间及住院天数比较，腹腔镜组明显小于开腹术组，术后并发症发生率比较，腹腔镜组(26.9%)小于开腹术组(38.4%)，以上比较差异有统计学意义(P＜0.05)。但标本上下缘的阴性率、肿瘤直径及淋巴结清扫数目比较无明显差异。结论腹腔镜较开腹手术是一种安全、可行的手术方式，短期疗效明显优于开腹术，将成为当今低位直肠癌根治术的“金标准”，值得在临床上推广应用。

直肠癌;腹腔镜;开腹术;全系膜切除

我院普外科自2009年2月来采用腹腔镜下行直肠癌全系膜切除治疗，并再次探讨其手术的近期疗效及并发症。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料自2009年2月我院普外科收治的直肠癌患者52例为研究对象，根据患者的不同情况选择了两种不同的手术方式，腹腔镜与开腹术各26例。其中腹腔镜组男15例，女11例;年龄38～81岁，平均(60.2±12.3)岁;肿瘤位于上段直肠(超过10 cm)9例，中段直肠(7～10 cm)8例，下段直肠(小于7 cm)9例，平均距肛门距离(cm)为(9.0±3.4)cm; Dukes分期A、B、C、D、分别为5例、10例、11例、0例;T分期1、2、3、4分别为3例、8例、15例、0例;开腹术组男16例，女l0例;年龄30～78岁，平均(58.5±12.3)岁;肿瘤位于上段直肠(超过10 cm)7例，中段直肠(7～10 cm)9例，下段直肠(小于7 cm)10例，平均距肛门距离(cm)(8.0±3.2)cm;Dukes分期A、B、C、D分别为6例、11例、9例、0例;T分期1、2、3、4分别为3例、6例、17例、0例。

1.2 纳入标准和排除标准

1.2.1 纳入标准①术前经电子结直肠镜检查及病理活检确诊为直肠癌。②癌灶为原发灶，不是由其他脏器转移的癌灶。③癌灶为单一的，不伴有多发、其他脏器及远处转移。④可保肛治疗。

1.2.2 排除标准①由其他脏器恶性肿瘤转移者。②合并急性肠梗阻、出血或穿孔等。③肿瘤大于6 cm或伴有其他脏器及远处转移者。④合并心、肺功能等不能耐受手术者。

1.3 手术方法两组手术方式均行保肛的直肠癌根治术，并遵循直肠系膜全切除和无瘤的原则。术前给予常规胃肠道准备。

1.3.1 腹腔镜手术方法患者采用气管插管全身麻醉，取头高足低截石位，建立压力为15 mm Hg的人工气腹，采用四孔法(一个主操作孔为右锁骨中线与两髂前上棘连线交点，一个观察孔为脐部，两个辅助孔分别为右右锁骨中线平脐点)进行，后期操作孔扩大至4 cm，方便取标本［1］。先右侧后左侧分离乙状结肠系膜，完全游离肠系膜血管根部后，再用钛夹夹闭血管。锐性分离时沿直肠固有筋膜和盆壁筋膜间隙进行，中低位、高位直肠癌分离分别过尾骨尖显露提肛肌、肿瘤远端直肠系膜5 cml以上。切开直肠前腹膜返折并沿Denonvilliers筋膜之间的间隙，男性将直肠前壁与精囊腺分离，女性在直肠阴道生殖膈进行分离［2］。以腹下神经为后方标志分离侧韧带，交替分离直肠前壁与侧壁，完全暴露并游离直肠系膜及肿块周围结缔组织。全部分离过程用超声刀进行。用线性切割吻合器在距肿瘤下缘2～5 cm处切断肠管，从左下腹4 cm的小切口取出肠段，在肿瘤上缘10～15 cm处切断乙状结肠，移去标本。置入吻合器钉座，荷包缝合后回纳肠段并缝合切口，重新建立气腹，在腹腔镜直视下行直肠结肠低位吻合术［3］。

2 结果

两组术中出血量、手术时间、胃肠功能恢复时间及住院天数比较，腹腔镜明显小于开腹术组，术后并发症发生率比较，腹腔镜组(26.9%)小于开腹术组(38.4%)，以上比较差异有统计学意义(P＜0.05)。但标本上下缘的阴性率、肿瘤直径及淋巴结清扫数目比较无明显差异。详见表1。

表1 两组术中及术后的临床资料比较±s，例)

表1 两组术中及术后的临床资料比较±s，例)

13.1±5.813.6±5.42626术中出血量(ml)148.5±86.4302.5±101.2手术时间(min)132.5±45.8153.2±50.8胃肠功能恢复时间(d)2.4±1.54.0±2.3住院天数(d)8.5±2.215.5±4.0术后感染(例)35吻合口漏(例)22肠梗阻(例)11吻合口出血(例)12并发症发生率(%)26.938.4标本上下缘阴性率(%)100100肿瘤直径(cm)4.3±1.24.5±1.1淋巴清扫数目(个)临床资料腹腔镜组开腹术组例数(例)

3 讨论

直肠癌是我国常见的一种消化道肿瘤，其发病率呈逐年上升趋势。多数患者就诊时多在中晚期，由于特殊的解剖位置，根治术多涉及到保肛的问题，手术难度加大，临床治疗不规范，治疗效果差，并发症较多，5年存活率明显下降。随着近年来腹腔镜技术的不断发展及普及，腹腔镜结直肠癌手术的应用获得突破性进展，成为目前消化系统肿瘤中最成熟的手术方式。

腹腔镜手术与传统开腹术两者的手术技术关键是基本相同的，但腹腔镜手术较开腹手术难度较大，技术要求水平高，需要术者进一步掌握手术的理论知识及技能操作才能完成。腹腔镜手术全程解剖采用超声刀进行的，而超声刀可切除组织完整，具有良好的切割及止血功能，可使术中出血减少;放大手术视野有利于术者快速、准确、判断间隙，选择合理的手术入路及并对病灶的更好地判断，能更好、更快地完成手术，缩短手术时间，进一步减少术中出血量［5］。由于腹腔镜手术创伤小，腹腔脏器干扰小，牵拉小，术后疼痛小，造成术后胃肠功能恢复时间快，住院天数少，降低了患者的经济费用。

根据上述研究得出，腹腔镜较开腹手术术中出血量少、胃肠功能恢复快、住院天数少、术后并发症少，是一种安全、可行的手术方式，短期疗效明显优于开腹术，将成为当今低位直肠癌根治术的“金标准”，值得在临床上推广应用。

［1］陆爱国，宗雅萍，王明亮，等.腹腔镜直肠前切除术后吻合口漏的预防和处理．中华普通外科杂志，2007，22(11):817-820．

［2］张思奋，赵江宁，袁晟，等.腹腔镜结直肠肿瘤切除术的难点及对策(附83例报告)．腹腔镜外科杂志，2008，13(1):18-21．

［3］池畔，林惠铭，徐宗斌.腹腔镜与开腹直肠癌低位前切除术后吻合口漏发生率的比较．中华胃肠外科杂志，2007，10(1): 157-159．

［4］陆爱国，宗雅萍，王明亮，等.腹腔镜直肠前切除术后吻合口漏的预防和处理．中华普通外科杂志，2007，22(11):817-820．

［5］沙洪存，洪晓明，倪开元．腹腔镜与开腹直肠癌全系膜切除术的对照研究．中华普通外科杂志，2010，25(4):287-290．

459000河南省济源市肿瘤医院内五科

1.3.2 开腹术方法麻醉方式与上述腹腔镜手术相同，先分离左侧直乙结肠系膜，再分离右侧，两边汇合后再分离直肠后壁与骶前间隙，达腹膜返折下或肛提肌水平。直肠前壁、侧壁分离同上述腹腔镜手术。采用荷包关闭器及吻合器进行肠段吻合［4］。

1.4 两组手术后情况比较比较同一水平切除肿瘤的术中出血量、手术时间、术中及术后并发症发生率以及术后胃肠功能恢复情况;肿块切除的长度及上下缘切除范围，淋巴结清扫情况。

1.5 统计学方法采用(SPSS 11.0)统计软件包进行统计，计数及计量资料分别采用χ2检验及t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。