我院临床路径前后髋关节置换手术抗菌药物应用分析

庄旭心 魏敦灿 林燕 蔡德 毛东阳

临床路径(clinical pathway，Cp)是针对患者管理的无序状况进行的一种优化、简化和增效的管理［1］。按照临床路径的规范化、标准化流程，让患者从入院到出院都按规定模式接受治疗。此模式在国外得到成功体验，因此发展符合我国国情的临床路径合理使用有限的卫生资源、提高效率、减少患者痛苦及降低患者医疗费用是十分必要的。随着国内髋关节置换术在骨科治疗中的日益普及，同时抗菌药物治疗和预防用药也越来越普遍。本次对临床路径前后髋关节置换手术抗菌药物应用分析，旨在了解临床路径的实施情况，为临床合理应用抗菌药物提供信息和建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料 资料来源于2011年1～12月份我院骨科所收治的髋关节置换手术患者。共37例，其中未实行临床路径组20例，实施临床路径组17例。男16例，女21例，年龄22～80岁，60岁以上有24例(64.9%)。

1.2 方法 以制作药历形式对住院病历进行整理，统计分析，记录患者姓名、性别、年龄、诊断、抗菌药物选择，使用时间及切口愈合情况等。以《新编药物学》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《应用抗菌药物治疗外科感染的指导意见》、《临床路径指导原则》制定抗菌药物预防性用药的合理性评价标准，对临床路径实施前后抗菌药物的应用情况进行分析。

2 结果

2.1 抗菌药物预防性用药情况

2.1.1 未实施临床路径组20例患者100%术前预防性使用抗菌药物，使用率前四位依次为:头孢硫脒6例(22.20%)、美洛西林5例(18.50%)、头孢地嗪3例(11.10%)、头孢孟多3例(11.10%)等，术后100%使用抗菌药物，术后抗菌药物平均使用时间为7.05 d。实施临床路径组17例患者，术前预防使用抗菌药物15例(88.23%)，以头孢替安的使用率为最高，有10例(66.70%)，其次是头孢曲松4例(25.00%)，头孢他啶1例(6.25%)，术前未使用抗菌药物有2例。术后使用抗菌药物14例(82.40%)，其中头孢替安8例(53.30%)、头孢曲松4例(26.67%)，术后抗菌药物平均使用天数为3.12 d。

2.2 抗菌药物使用的时机

2.3 术后抗菌药物使用疗程 未实施临床路径组术后抗菌药物平均使用时间为7.05 d，实施临床路径组术后抗菌药物平均使用天数为3.12 d。

表1 临床路径实施前后抗菌药物选择时机对比(例)

2.4 抗菌药物的换用情况 未实施临床路径组20例患者中有6例(30%)患者在围手术其中更换抗菌药物的使用，其中最多累计使用3种抗菌药物。实施临床路径组17例患者仅1例(5.88%)在围手术期中更换使用。

2.5 术后切口愈合情况 所有患者术后手术切口均为Ⅰ/甲愈合，两组病例差异无统计学意义，实施临床路径组抗菌药物使用时间短，减轻了患者的经济负担。

3 讨论

3.1 预防性使用抗菌药物的用药指征 一般来说清洁手术通常不需预防用抗菌药物，仅在手术范围大、时间长、手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者、异物植入手术、高龄或免疫缺陷者等高危人群才有用药指征［2］。本次调查的髋关节置换术虽然属于清洁手术，但是患者年龄多在60岁以上，且属于异物植入手术范畴，因此具备预防性使用抗菌药物的用药指征。本次调查中，未实施临床路径组100%预防性使用抗菌药物，而实施临床路径组术前88.23%预防性使用抗菌药物，此结果表明，通过临床路径规范后，我院骨科医生在髋关节置换术术前预防性使用抗菌药物上更为严谨。

3.2 抗菌药物的选择 髋关节置换术感染，病原以金黄色葡萄球菌为主，其次为表皮葡萄球菌、大肠杆菌及溶血链球菌等［3，4］。预防性应用抗菌药物疗效最佳的是头孢菌素，优点是抗菌谱广、抗菌作用强、毒性低、过敏反应少等。本次调查中未实施临床路径组术前预防使用第一、二代头孢菌素累计达50%，第三代头孢菌素为25%，而实施临床路径组术前主要以第二代头孢头孢菌素预防用药，达66.70%，第三代头孢菌素使用率累计31.25%。结果提示，我院骨科选择头孢菌素做预防用药基本合理，选择第三代头孢菌素的病例除头孢曲松钠半衰期较长比较合理外，其他存在选择用药起点偏高的现象，而两组患者术后均以使用第一、二代头孢菌素为主，在抗菌药物使用上也基本合理。

3.3 抗菌药物的给药时机 根据《抗菌药物临床应用指导原则》围手术期抗菌药物的使用时机为:清洁手术者，在术前0.5～2 h内给药，或麻醉开始时给药，如果手术时间超过3 h，或失血量大(＞1500 ml)，可手术中给予第2剂［2］。本次调查的病例手术均未超过3 h，术中无追加使用抗菌药物，未实施临床路径组均在术前0.5～2 h预防使用抗菌药物，但实施临床路径组，则有3例术前2 h前就预防使用抗菌药物，因此仍需加以严格规范。

3.4 抗菌药物的联用及更换 此次调查的病例，均没有联合使用抗菌药物，但是在未实施临床路径组中有6例患者在住院期间换用2-3种抗菌药物，实施临床路径组中仅有1例。频繁换药使细菌与抗菌药物的接触时间过短，达不到杀灭细菌的效果，易使细菌产生耐药性，给治疗造成困难［5］。未实施临床路径组中的6例仅有2例并发其他感染并做过药敏试验，实施临床路径组的1例为并发肺部感染病例。其他属于无指征换药。

3.5 抗菌药物应用持续时间 遵照《抗菌药物临床应用指导原则》，“人工关节置换术”，如若无并发感染者术后应在96～120 h内停药［6］。本次调查中，未实施临床路径组术后抗菌药物使用时间超过120 h达70%，实施临床路径组仅为23.5%，且均是高龄，糖尿病或并发肺部感染等。经过临床路径控制后，抗菌药物使用时间明显缩短。

4 结论

目前我院临床路径的实施正处于起步阶段，大多数临床科室对于临床路径中围术期抗菌药物的选择概念模糊。临床药师有必要积极参与到临床路径的推广、方案设计、用药品种选择、临床路径的修正等各方面中。通过此次调查对比，实施临床路径后，我院骨科抗菌药物的使用得到进一步的规范，但仍然存在需要改善的地方［7］。

［1］ 曹洪，邓宇，陈廖斌.临床路径在人工髋关节置换术中的应用研究．中国中医骨伤科杂志，2010，6(18):28-29．

［2］ 卫生部．国家中医药管理局．总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则．卫医发［2004］285号．

［3］ Glenny A，Song F.Antim icrobial prophy lax is in total hip replacement:a system atic review.Health TechnolAssess，1999，3(21):1-57．

［4］ Blom AW，TaylorAH，Pattison G，et al．Infection after total hip arthrop lasty.The A von experience.J Bone Joint Surg Br，2003，85(7):956-959．

［5］ 林嘉民，王晓贤，李中海.116例髋关节置换手术患者围手术期预防性应用抗菌药物分析．中国医院用药评价与分析，2009，9(10):747-748．

［6］ 卫生部医疗服务监管司，三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)，卫办医管发〔2011〕148号．

［7］ 林佳民，黄南春.某院临床路径前后外科抗菌药物应用分析．中国医院用药评价与分析，2012，12(1):10-11．