家庭双水平无创正压机械通气对稳定期极重度COPD患者的疗效观察

郑晓璐，李明生，魏厚华

河南省平顶山市平煤集团总医院呼吸内科，河南平顶山 467000

近年来，双水平无创正压通气（bi-level non-invasive positive airway pressure，BIPAP）已广泛应用于治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期伴呼吸衰竭的患者，可显著降低患者的气管插管率、病死率、重症监护时间及住院时间等。但能否同样降低稳定期患者血二氧化碳分压（PaCO2）水平，降低住院率、病死率、重症监护时间以及住院时间等，尚存在较大争议[1]。因此，充分了解BIPAP在稳定期COPD患者中的疗效，对于提高BIPAP的临床应用水平具有重要意义。本研究选择2007年3月～2011年3月经我院呼吸内科治疗后处于稳定期极重度COPD患者42例，经随机分组后，分别予以家庭型无创呼吸机治疗和单纯家庭氧疗，并进行2年的随访观察，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年3月～2011年3月经我院呼吸内科治疗后处于稳定期极重度COPD患者42例，男34例，女8例，平均年龄（71 ±9）岁。将42例患者随机分为家庭型无创呼吸机组（治疗组）和单纯家庭氧疗组（对照组），每组各21例。两组患者一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均自愿参加本研究，并签订协议书。

1.2 入选标准

诊断符合中华医学会呼吸病学分会COPD学组及呼吸衰竭学组2007年制订的诊断及分级标准[2]，极重度COPD（Ⅳ级）诊断为严重的气流受限[第1 秒用力呼气容积（FEV1）＜30%预计值]或者合并有慢性呼吸衰竭。

1.3 应用无创呼吸机的排除标准

①经心理疏导后，使用鼻面罩时，仍有恐惧和幽闭感者；②面部手术创伤或畸形无法满意佩带鼻（面）罩者；③严重的肺大泡者；④有严重高血压、心力衰竭、青光眼、胃肠胀气、急性心肌梗死，神经肌肉病变及胸廓畸形等疾病者。

1.4 长期家庭氧疗的指征

动脉血氧分压（PaO2）≤55 mm Hg或动脉血氧饱和度（SaO2）≤88%，有或没有高碳酸血症。 ②PaO2为 55～60 mm Hg，或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症[2]（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.5 方法

所有患者均接受常规治疗，在此基础上治疗组予以家庭BIPAP呼吸机治疗，呼吸频率10～18次/min，吸气压力（IPAP）12～20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼气压力 4～6 cm H2O，选择合适的呼吸机鼻罩或鼻面罩，逐步调整呼吸机参数致患者自觉舒适，呼吸费力明显减轻，呼吸频率减慢，PaO2≥92%。每天带机时间≥8 h，以夜间和午睡时为主。对照组在常规治疗的基础上予以长程家庭氧疗（家庭制氧机或氧气瓶提供氧气），吸氧流量为 1～2 L/min，每日吸氧时间为 15～20 h。

1.6 观察指标

①动脉血气分析：动脉血 PaCO2和PaO2；②肺功能：FEV1和用力肺活量（FVC）；③每年住院次数；④6 min步行距离（6MWD）。

1.7 统计学方法

采用SPSS 10.0 统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用 χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后两组各项观察指标比较情况

治疗组与对照组治疗前动脉血气分析、肺功能、6MWD、每年住院次数比较差异无统计学意义（均P＜0.05）。治疗组与对照组治疗后，各项观察指标比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。 与对照组相比，治疗组患者 PaCO2、PaO2、6MWD 均有明显改善，2年治疗期间治疗组与对照组患者的肺功能均降低，但治疗组降低的较缓慢。见表1。

表1 两组患者治疗前后各项指标比较情况（±s）

表1 两组患者治疗前后各项指标比较情况（±s）

组别PaCO2（mm Hg）治疗前 治疗后PaO2（mm Hg）治疗前 治疗后每年住院次数（次/年）治疗前 治疗后治疗组（n=21）对照组（n=21）t值 P值61.0 ±1.8 60.7 ±1.5 0.886＞0.05 49.9 ±2.6 61.8 ±2.5-16.857＜0.01 54.8 ±2.9 55.1 ±3.0-0.666＞0.05 61.2 ±3.9 54.1 ±2.9 5.752＜0.01 4.1 ±0.9 4.0 ±0.8 2.63＞0.05 1.9 ±0.7 4.2 ±0.6-16.053＜0.05组别 FEV1（L）治疗前 治疗后FVC（L）治疗前 治疗后6MWD（m）治疗前 治疗后治疗组（n=21）对照组（n=21）t值 P值0.62 ±0.14 0.63 ±0.11-0.024＞0.05 0.61 ±0.17 0.51 ±0.11 2.684＜0.05 1.40 ±0.17 1.38 ±0.16 0.095＞0.05 1.32 ±0.18 1.12 ±0.15 3.338＜0.05 171 ±46 169 ±45 0.635＞0.05 223 ±53 137 ±34 7.644＜0.01

2.2 两组临床症状比较情况

治疗组经BIPAP治疗后患者嗜睡、晨起头痛、活动后气喘等症状有所好转，生活睡眠质量得以提高。对照组无明显改善。

2.3 两组不良事件发生情况

治疗组在治疗过程中有1例患者出现胸闷、幽闭感，经过耐心的心理疏导和训练很快好转，1例出现腹胀，经调整呼吸机压力参数及指导呼吸机使用，腹胀消失。对照组在治疗过程中有4例出现意识障碍加重，住院后行有创呼吸机辅助呼吸治疗。

2.4 两组死亡情况

治疗组患者2年间死亡4例，其中，1例于治疗过程中并发急性心肌梗死死亡，1例死于肺癌，2例死于合并重度呼吸衰竭。对照组患者2年治疗期间死亡6例，其中，4例因合并严重的肺部感染，呼吸衰竭加重行有创机械通气治疗，最终死亡，1例死于脑出血，1例死于肺栓塞。两组死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

COPD是一种以不完全可逆的气流受限为特征，与肺部对有害颗粒或有害气体的异常炎症反应有关，可以预防和治疗的疾病。其发病机制并不完全清楚，目前普遍认为有以下几个方面：①气道、肺实质和肺血管的慢性炎性反应，参与炎症反应的细胞主要为肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞（尤其是CD8+淋巴细胞）和中性粒细胞，部分患者有嗜酸性粒细胞增多；②蛋白酶和抗蛋白酶失衡；③氧化反应和抗氧化反应失衡；④自主神经功能异常，如胆碱能受体分布异常[3]。COPD患者的特征性表现为肺功能进行性下降，故改善肺功能或延缓肺功能的下降是治疗COPD的主要目标。即使在稳定期，由以上发病机制所导致的病理生理改变仍持续存在，因此COPD稳定期的治疗显得非常重要。

在应用支气管扩张剂（如舒利迭、信比克）、化痰药物及肺康复锻炼的基础上，进行长期家庭氧疗，虽在一定程度上可扩张支气管，减轻气道、肺组织的炎症反应，从而提高氧分压，减轻患者气喘症状，但却无法解决极重度COPD尤其是合并呼吸衰竭的患者的呼吸机疲劳问题。COPD患者特别是终末阶段由于肺泡弹性明显减退，肺过度充气使膈肌平坦，肌纤维的初长度明显缩短，导致收缩力减弱，耗能增加，同时胸锁乳突肌、三角肌、肋间肌等辅助呼吸肌的参与极大地增加了氧耗，膈肌能量供应相应减少，从而导致呼吸肌疲劳。BIPAP呼吸机为双相气道正压支持通气，在吸气时提供压力支持以克服气道阻力，减少患者的呼吸做功，增加肺泡通气量；在呼气时给予适当的正压，能起到对抗COPD患者内源性呼气末正压的作用，防止肺泡萎陷，改善通气和氧合，缓解患者呼吸机疲劳[4-5]。同时严重的COPD患者夜间常伴有睡眠呼吸紊乱，包括阻塞性呼吸暂停伴氧饱和度下降的肺泡低通气。而单纯氧疗仅可以纠正低氧血症，且易使CO2积聚增多，高CO2血症抑制呼吸中枢的功能，从而导致患者意识障碍。而夜间无创正压通气（NIPPV）可以纠正夜间呼吸暂停，改善睡眠质量，同时使呼吸中枢对CO2的敏感性增加，减轻白天高碳酸血症，从而使白天的血气和生活质量得到改善[6]。

本组研究显示，稳定期极重度COPD患者在常规治疗的基础上予以BIPAP无创呼吸机辅助通气，与单纯家庭氧疗相比，PaCO2、PaO2、住院率、6MWD 均得到明显改善（均 P<0.05），治疗组与对照组的肺功能虽均较治疗前降低，但与对照组相比，治疗组肺功能降低的慢（P<0.05）。说明BIPAP可减缓极重度COPD患者肺功能下降的速度，提高其生活质量，故BIPAP可对稳定期重度COPD患者产生良好的治疗作用[7]。

[1] 罗祖金,詹庆元.无创正压通气治疗稳定期慢性阻塞性肺疾病的疗效[J].国际呼吸杂志,2009,29(2):168-172.

[2] 中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学分组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(1):453-460.

[3] 蔡柏蔷,李龙芸.协和呼吸病学[M].2 版.北京:中国协和医科大学出版社,2011:1076-1086.

[4] 刘海涛,何敬堂.家庭无创正压机械通气联合呼吸操对稳定期慢性阻塞性肺疾病患者的随机对照研究[J].国际呼吸杂志,2010,30(11):1290-1293.

[5] 开赛尔·艾则孜,木拉尼·亚尔买买提,杨晓红.无创呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的疗效观察[J].医学综述,2011,17(15):2371-2372.

[6] 李育兵,黄杨,邹艳群,等.COPD患者呼吸支持中无创正压通气的监护作用分析[J].中外医学研究,2011,9(27):24-25

[7] Goldberg A,Hill Ns.Clinical indication for noninvasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung disease COPD,and nocturnal hypoventilation—a consensus conference report[J].Chest,1999,116:521-534.