静注多巴胺治疗腰麻剖宫产中低血压有效剂量的探讨

骆建宁 张燕武 金纯纳 李文英

腰硬联合麻醉(CSEA)在临床麻醉中已广泛应用，其优点是醉阻滞完善，起效快，镇痛和肌肉松弛效果良好，缺点是容易出现低血压。麻醉科临床上常用麻黄素升压，多巴胺使用较少，现进行静脉推注(静注，以下相同)多巴胺治疗腰麻剖宫产中低血压的临床探讨，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择腰麻下拟行剖宫产术的产妇。入选标准:1)产妇足月健康，ASAⅠ～Ⅱ级，孕期37～41周。2)腰麻后5 min内出现低血压，低血压是指收缩压低于80 mm Hg或较麻醉前下降大于20%［1］。术前患有明显的心、肺、肝、肾疾病及高血压和糖尿病史的排除。选择符合上述条件的产妇120例，年龄20～38岁，体重52～81 kg，随机分成四组:多巴胺1组(D1组)、多巴胺2组(D2组)、多巴胺3组(D3组)和麻黄碱组(E组)，每组30例。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min所有产妇肌肉注射阿托品0.5 mg，入室后安静仰卧5 min，连接多功能心电监护仪(深圳迈瑞T-30)，连续测量无创血压3次，每次相隔3 min，取其平均值作为基础血压。鼻道管吸氧(氧流量2L/ml)，开放外周静脉，快速输入复方氯化钠注射液500 ml。然后嘱患者左侧背曲卧位，常规消毒，铺孔巾，于L2～3或L3～4穿刺，硬膜外穿刺成功后，置入腰穿针(针内针法)，有轻微突破感，取出针芯，见清亮的脑脊液溢出后，注入0.5%布比卡因注射液1.8 ml，注入药物时穿刺针斜口方朝向头侧，速度为0.1 ml/s。所有患者腰麻后立即取平卧位，不调整体位。出现低血压后，立即予以血管收缩药治疗，血管收缩药的配备方法:0.02%多巴胺注射液为0.9%生理盐水100 ml+多巴胺20 mg，麻黄碱为原液。D1组静注0.02%多巴胺6 μg/kg，D2组静注0.02%多巴胺 10 μg/kg，D3组静注 0.02%多巴胺 12 μg/kg。E 组静注麻黄碱0.2 mg/kg。自给药后每1 min测BP一次。给药每2 min后若SBP还低于80 mm Hg，则重复追加血管收缩药，多巴胺组每次追加多巴胺0.4 mg静注，麻黄碱组每次追加麻黄碱5 mg静注，直至SBP高于80 mm Hg。若高于基础值则停止用血管收缩药，若HR＜50次/min时，给予阿托品0.3～0.5 mg静注。

1.3 观察项目 记录麻醉前基础、用药前、用药后1 min、3 min、5 min和出婴后1 min的SBP、HR、SpO2(DBP在低血压时数值过小，临床意义不大，故此项不进行统计分析)，记录多巴胺和麻黄碱的总用药量，记录胎儿娩出后1 min、5 min和10 min的Apgar评分，记录最高感觉阻滞平面、手术时间和出婴时间，记录给药后出现恶心呕吐、头痛、心悸等不良反应的病例数。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件包进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间内比较采用配对t检验，组间比较采用多因素方差分析，计数数据以χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 四组产妇年龄、体重、出婴时间、手术时间和最高感觉阻滞平面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)(表1)。

2.2 使用血管收缩药后循环变化情况 与基础压相比，四组用药前的SBP和HR都明显下降(P＜0.01)。D1组用药后1 min、3 min的SBP上升不明显(P＞0.05)，而用药后5 min的SBP与用药前相比明显上升(P＜0.05);D2和D3两组用药后1 min、3 min、5 min的 SBP与用药前相比明显上升(P＜0.05)。出婴后1 min多巴胺三组出婴后1 min的SBP与基础血压的SBP相比无明显变化(P＞0.05)，而E组出婴后1 min的SBP和HR明显高于基础值(P＜0.05)。组间相比，D2和D3组用药后1 min的SBP明显高于D1组(P＜0.05)，出婴后1 min E组的SBP和HR均高于多巴胺三组(P＜0.05)。四组用药前后对SpO2影响不大(P＞0.05)。

表1 四组患者一般资料(±s)

表1 四组患者一般资料(±s)

组间比较P＞0.05

组别 例数 年龄(岁)体重(kg)出婴时间(min)手术时间(min)最高感觉阻滞平面(T)D1组30 23±5 73±7 5.1±1.2 43±4 6.5±1.1 D2组 30 26±3 69±5 4.3±1.5 39±5 6.1±1.3 D3组 30 20±6 70±3 3.9±1.8 40±3 5.9±1.8 E组30 22±8 69±6 4.5±1.0 37±6 6.3±1.5

表2 四组患者SBP、HR、SpO2变化(±s)

表2 四组患者SBP、HR、SpO2变化(±s)

注:基础值比较，aP＜0.01;与给药前比较，bP＜0.05;与D1组比较，cP＜0.05;与E组比较，dP＜0.05

指标 组别 例数 基础值 用药前 用药后 出婴后1 min SBP D1组 30 122.5±5.7 75.5±3.5a 73.5±2.9 86.4±3.7 108.3±6.7b 107.3±4.6 1 min 3 min 5 min bd(mm Hg) D2组 30 110.6±5.8 78.2±2.3a 96.7±3.9bc 95.3±5.7b 105.3±4.7b 103.3±5.3bd D3组 30 105.3±6.2 74.4±3.4a 98.4±4.6bc 102.3±3.4b 111.3±6.3b 112.3±4.6bd E组 30 118.4±4.8 75.8±6.1a 70.9±6.2 80.2±3.8 90.6±5.5 139.7±9.7a HR D1组 30 89.6±7.5 65.6±2.8a 65.6±4.6b c 71.8±.5.1 75.3±3.9 75.3±2.7d(次/分) D2组 30 85.7±9.7 67.9±3.6a 71.4±4.9 74.7±7.6 70.3±4.7 70.3±3.5d D3组 30 97.9±10.6 6.0±4.6a 78.3±8.5 69.5±7.4 75.3±5.8 71.3±4.1d E组 30 80.4±8.7 61.4±5.7a 67.4±4.8 88.5±6.1 98.9±9.7 110.5±9.8a SpO2 D1组 30 98.3±1.3 98.5±1.3 98.4±1.1 98.5±1.1 98.3±0.7 99.3±0.7(%) D2组 30 99.1±0.5 96.3±1.5 97.4±1.1 98.7±0.8 99.3±0.4 97.3±1.8 D3组 30 98.4±1.1 97.4±0.9 98.1±0.3 98.2±1.3 98.3±0.9 98.5±1.2 E组 30 98.3±0.7 97.3±1.1 97.8±0.8 98.1±1.2 97.9±1.3 98.4±0.3

2.3 多巴胺的总用量 D1组的多巴胺的总用量为(1.12±0.21)mg，D2组的多巴胺的总用量为(0.72 ±0.08)mg，D3组的多巴胺的总用量为(0.81±0.10)mg。D2组、D3组的多巴胺的总用量明显少于D1组(P＜0.05)，D1组使用多巴胺的总用量大，主要因为首量多巴胺0.4 mg静注升压效果差，需重复使用多巴胺。E组麻黄碱的总用量为(14.5±3.2)mg。

2.4 胎儿Apgar评分 四组胎儿娩出后1 min、5 min和10 min Apgar评分均大于9分，组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.5 不良反应 E组恶心呕吐为7例(23.3%)，D1组恶心呕吐为2例(6.6%)，D2组和D3组无恶心呕吐发生，E组恶心呕吐发生率明显高于多巴胺三组(P＜0.01)。四组均无头痛、心悸等不良反应。

3 讨论

现在临床上腰麻是剖宫产手术的首选麻醉方式，低血压是腰麻下剖宫产手术中最常见的并发症之一，低血压发生率可高达70%。低血压可引起产妇恶心呕吐、胎盘早剥、循环衰竭，甚至心跳骤停而死亡，由于胎盘血流量减少，可导致胎儿缺氧、酸中毒、呼吸窘迫、新生儿窒息、中枢神经系统损伤等，如不及时处理可导致胎死宫内，因此纠正腰麻下剖宫产手术中低血压是每个麻醉医生必须面对的问题。目前临床上已有多种防治措施，包括调整体位、麻醉前预扩容、绷扎下肢静脉、减少局麻药的用量及减慢局麻药的注药速度等，然而术中还有不少产妇出现低血压，最后常常要使用血管收缩药物［2］。

腰麻后低血压的原因主要是腰麻后腰骶部的交感神经被完善阻滞，造成外周血管扩张，血容量相对欠缺，导致回心血量不足，心输出量减少，血压降低［3］。腰麻后腹部、腰部及盆腔肌肉松弛，减弱了对子宫的牵引和支托作用，巨大子宫对下腔静脉的压迫更明显，血压进一步下降，增加仰卧位低血压综合征的发生，因此大部分产妇在取出婴儿后血压较大回升。现在剖宫产术技术已经很成熟，从切皮到取出婴儿大部分在5分内钟内完成。所以，腰麻下剖宫产手术低血压的变化特点是下降速度快、持续时间短。血管收缩药物的选择和使用方式应符合这一临床变化特点，应选择短效血管收缩药物，给药方式也应方便快捷。曾有文献报导去氧肾上腺素可以有效维持产妇的血压，降低恶心呕吐的发生率，而不引起胎儿酸血症［4］。但去氧肾上腺素是强烈血管收缩药，用药剂量需精确控制，需用微量泵输注，给药方式不方便。剂量稍大会引起血压明显上升，血压波动大，一些产妇会出现头痛心悸现象。以往麻黄碱是处理产科手术麻醉低血压的首选血管收缩药，麻黄碱是α、β受体激动药，升压作用多间接作用，对腰麻后血管扩张引起低血压不具有针对性，而且起效相对缓慢，维持时间相对较长，对血压变化的调控准确性较差，在调控过程中可能发生矫枉过正现象。Cooper［5］等和 Lee［6］等研究表明麻黄碱与胎儿内的PCO2升高和pH值、BE下降有关，胎儿存在宫内酸中毒的风险。从本研究结果可以看出，E组5 min后血压才明显回升，E组出婴后1 min的SBP和HR明显高于基础值，恶心呕吐的发生率高，结果与相关报导结果一致，因此麻黄碱在治疗腰麻下剖宫产中低血压的临床意义不突出，没有在胎儿娩出前关键5 min起升血作用。

多巴胺是体内去甲肾上腺素的前体，又是中枢神经和传出神经的一种递质。多巴胺能直接激动α和β受体，也激动多巴胺受体，后一种作用与肾上腺素和去甲肾上腺素不同。对不同受体的作用与剂量有关。中等剂量(每分钟6～10 μg/kg)可明显激动β1受体而兴奋心脏，加强心肌收缩力，增强心率不明显，较少致心律失常;同时也激动α受体，对周围血管有轻微收缩作用。大剂量(每分钟＞10 μg/kg)时，正性肌力和血管收缩作用更明显。多巴胺体内代谢快，作用时间短，静注5 min内起效，持续5～10 min，作用时间的长短与用量不相关。本实验为了适合腰麻下剖宫产血压下降快和低血压持续时间短的病情变化特点，采用中、大剂量多巴胺静脉注射给药。从本研究结果中可以看出，D1组1 min、3 min的SBP上升不明显(P＞0.05)，而5 min的SBP与给药前相比明显上升(P＜0.05);D2和 D3组1 min、3 min、5 min的 SBP 与给药前相比明显上升(P＜0.05)。静注多巴胺6 μg/kg升压效果差，需重复1～2次用药。静注多巴胺10～12 μg/kg升压效果最佳，心率变化不大，略有下降;升压维持时间短，恰好适合腰麻下剖宫产低血压持续时间短的病情变化特点。另外多巴胺是常用抗休克药物，不是毒麻药品，不受管制，方便麻醉医生临床使用。

综上所述，静注多巴胺(大剂量10～12 μg/kg)治疗腰麻剖宫产中的低血压较麻黄素起效快，疗效佳，可控性强，体内代谢快，对产妇和胎儿影响少，值得临床参考使用。

［1］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京:人民出卫生版社，2003:1002.

［2］黄绍强.预防剖产腰麻后低血压的研究进展.临床麻醉学杂志，2009，25:88-90.

［3］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京:人民出卫生版社，2003:1096.

［4］王猛，韩传宝，钱燕宁.麻黄碱与去氧肾上腺素对腰麻剖宫产产妇及新生儿的影响.临床麻醉学杂志，2010，26:664-666.

［5］Cooper DW，Carpenter M，Mowbray P，et al.Fet al and maternal effects of phenylepherine and ephedrine during spinal anesthesia for cesarean delivery.Anesthesiology，2002，97:1582-1590.

［6］Lee A，Ngan kee WD，Gin T.A dose response meta-analysis of prophylactic intravenous ephedrine for the prevention of hypotension during spinal anesthesia for elective cesarean deliver. Anesth Analg，2004，98:483-490.