163例Graves病患者胰岛细胞自身抗体的临床分析

王蕾 张如意

甲亢是一种常见的器官特异性自身免疫疾病。弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病，GD)是甲状腺功能亢进症最常见的病因。甲亢患者合并糖代谢异常并不少见，可伴有不同程度的糖代谢紊乱如糖耐量减低(IGT)、低血糖，有些甚至出现糖尿病(DM)，发生糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等严重并发症。国内外报道GD患者中约有2%～57%合并糖耐量异常，而在甲状腺功能逐渐恢复后，部分可能继续存在糖耐量异常［1，2］。胰岛细胞自身抗体在甲亢患者中研究甚少。为了解Graves病中ICA-A、GADA、IA-2A、IAA胰岛相关抗体的分布特点，分析抗体阳性GD患者的临床特征。我们对163例GD患者的血清胰岛细胞抗体(ICA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)、胰岛细胞抗原2抗体(IA-2A)、胰岛素抗体(IAA)及OGTT试验、糖化血红蛋白(HbA1c)进行筛查并加以分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年4月至2012年4月期间在宁夏医科大学总医院内分泌科住院治疗的GD患者163例，GD诊断标准:①临床上有高代谢症候群，伴血清FT3、FT4增高，TSH下降。②甲状腺肿大呈弥漫性，质地软。③TR-Ab阳性。④伴有突眼，和(或)胫前黏液性水肿者。⑤除外引起甲亢的其他原因，符合(1)、(2)、(3)者诊断成立。糖尿病诊断参照世界卫生组织1999年诊断标准。根据是否接受甲亢药物治疗分为2组:GDⅠ组73例，男26例，女47例，年龄(39.50±9.81)岁，病程54.53月，院外未接受甲亢药物治疗;GDⅡ组90例，其中男34例，女56例，年龄(42.34±9.73)岁，病程91.32月，院外已接受甲亢药物治疗(包括甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶，β受体阻滞剂，醋酸泼尼松等)。上述病例同时除外其他引起甲亢的疾病，并排除肝脏、肾脏及其他自身免疫性疾病，无糖尿病病史及糖耐量异常，无口服降糖药物及胰岛素治疗等情况。两组中女性患者均多于男性，但男女构成比差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 抽取患者空腹静脉血5 ml，置试管待凝固后离心分离血清标本，-20℃保存备用。通过免疫印迹法检测三组患者ICA、GADA、IA-2A、IAA。胰岛自身抗体试剂盒由深圳伯劳特生物制品公司提供，试剂盒临床特异性为99.6%，敏感性为95.4%。步骤均严格按试剂盒说明书操作。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，行t检验，非正态分布的数据用中位数M表示，做多样本均数非参数χ2检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清ICA、GADA、IA-2A、IAA的检出率 GDⅠ组的ICA阳性率高于GDⅡ组，GDⅡ的血清GADA、IAA阳性率高于GDⅠ组;两组联合抗体阳性率高于单一抗体阳性率。

2.2 血糖监测情况 163例患者均行OGTT试验，空腹血糖正常，发现糖耐量异常 40例(24.54%)，餐后 2 h血糖(2hBPG)达到糖尿病诊断标准11例(6.75%)。GDⅡ组的2hBPG水平高于 GDⅠ组［(8.87±2.75)%vs.(7.92±2.04)%］(P＜0.05);GDⅡ组的 HbA1c水平高于GDⅠ组［(6.23±1.53)%vs.(5.53±1.62)%］(P＜0.05)。

2.3 单一GADA、IA-2A阳性的GD患者临床特点的比较将入组的163例患者根据GADA和IA-2A的阳性率分为三组:四种抗体均阴性56例;单一GADA阳性28例;单一IA-2A阳性15例，观察三组临床资料的差异性。可见GADA阳性组、IA-2A阳性组病程均高于抗体阴性组的GD患者(P＜0.01)，其中GADA阳性组患者发病年龄低于抗体阴性组，差异有统计学意义(P＜0.05);GADA阳性组、IA-2A阳性组餐后2 h血糖均高于抗体阴性组，前两组糖化血红蛋白均高于抗体阴性组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 胰岛自身抗体的阳性率(例，%)

注:与抗体阴性组比较，*P＜0.05，与抗体阴性组比较，＊＊P＜0.01

3 讨论

甲亢和糖尿病是内分泌代谢疾病中最常见的疾病，据相关研究称甲亢和糖尿病有共同的易感基因。2型糖尿病患者中甲状腺自身免疫抗体高阳性率的异常可能与长期的糖代谢造成的机体免疫系统紊乱相关［3］。而甲状腺自身抗体的升高是发生自身免疫性疾病的危险因素。

本研究163例GD患者，行OGTT试验后发现糖耐量异常者40例(24.54%)，与国内外的文献报道相符。而血糖水平达到糖尿病诊断标准者11例(6.75%)，与文献相比较高，可能与本次部分住院患者甲亢临床表现较重或合并GD并发症有关。甲亢时体内TH分泌增多，葡萄糖代谢异常，蛋白质、脂肪分解增加，糖异生增加;另外超生理量的TH加速葡萄糖的氧化及利用，血浆脂质过氧化反应产物增加，机体的抗氧化系统并不能将过量产物清除，导致氧化应激的程度增加。还有生长激素、儿茶酚胺、胰高血糖素及皮质醇等胰岛素拮抗激素增高致胰岛素抵抗，胰岛β细胞功能损害，胰岛素的合成和分泌障碍。吕维名［4］等对36例甲亢患者测定空腹、60、120 min血糖及血清胰岛素，计算胰岛素敏感指数、抵抗指数，发现甲亢合并糖代谢紊乱组中胰岛素抵抗指数较正常人对照组明显增高，胰岛素敏感指数明显降低。在Fukuchi［5］的小鼠试验中，给甲亢小鼠行口服及静脉葡萄糖耐量试验显示:总胰岛素/总葡萄糖降低。虽然有文献报道称口服葡萄糖后胰岛素水平增加，但是糖负荷后胰岛素分泌是相对降低的。而在甲亢状态缓解后小鼠的胰岛素抵抗状态不能完全恢复。

近年来胰岛细胞自身抗体在自身免疫对糖尿病发病过程中具有重要预测和指导意义。目前常用的胰岛细胞自身抗体有:ICA、GADA及IA-2A的检测。但是自身抗体在GD患者糖代谢紊乱中的研究少有报道。甲亢和糖尿病均为自身免疫异常疾病，特征为靶器官有淋巴细胞的慢性浸润，会产生多种自身抗体。在GD患者的体内可检出TMAb、TGAb、TPOAb、TSAb、TGI等甲状腺相关性抗体，还会出现 ICA、IAA、GADA等胰岛细胞自身抗体。影响抗体出现的因素很多，Cambuli［6］等对686例肥胖儿童及青少年的IAA、GADA、IA-2A的研究中发现，肥胖和胰岛素抵抗并不影响这些抗体的阳性率，说明IAA、GADA、IA-2A对于胰岛β细胞的功能评估还是有较高的特异性。Kawasaki［7］等研究 ICA、IAA、GADA 在288 例自身免疫性甲状腺疾病(AITD)患者的分布情况，其中212例GD和76例桥本氏甲状腺炎。发现AITD中GADA及IAA的阳性率显著高于正常健康人对照组，但是滴度较低。

本研究中ICA阳性低于GADA、IA-2A的阳性率，而GADA的阳性率高于其他三种抗体。ICA是一组针对多种胰岛细胞胞质抗原的混合抗体，当这些抗体与靶抗原结合后激活免疫系统，诱发补体反应，导致胰岛细胞的溶解和坏死，它在新发的1型糖尿病免疫学预测中具有重要意义，但随着病程延长，阳性率逐渐下降。GADA与β细胞慢性损伤相关性好，持续时间长、阳性率高，在诊断糖尿病后它在能以稳定的浓度在体内持续存在10～20年。IA-2A或称为ICA512，也提示胰岛β细胞损害，在1型糖尿病诊断多年后仍存在。在病程较长，餐后血糖及糖化血红蛋白较高的GD患者中，GADA、IA-2A的阳性率较高。考虑病程较长的GD患者，体内甲状腺浓度病理性过高，通过增加吸收肠道葡萄糖，增加肝糖原输出、加快内生葡萄糖和非氧化葡萄糖的周转，减少外周组织的糖利用，并影响脂代谢途径干扰糖代谢，血糖过高产生糖毒性、脂毒性，损害胰岛β细胞功能。

有学者提出在GD患者体内检出IAA考虑与患者使用含巯基(-SH)的药物有关，尤其是他巴唑。IAA的发生与胰岛素自身免疫综合征(IAS)密切相关，IAS被认为是继胰岛素瘤及胰腺外巨大肿瘤后引起自发性低血糖的第三种原因。IAS合并GD的发生率可达68%。日本197例IAS患者中有84例(43%)使用含巯基药物［8］，其中口服他巴唑44例。本文研究接受90例甲亢药物治疗患者中，6例单独口服丙硫氧嘧啶，38例患者单独口服他巴唑，24例口服他巴唑合并β受体阻滞剂普萘洛尔或酒石酸美托洛尔，22例同时口服他巴唑、β受体阻滞剂及醋酸泼尼松片。90例患者均未口服其他任何含有巯基的药物，IAA检出6例(6.52%)。73例未接受例甲亢药物治疗患者中出现2例抗体阳性。8例患者无一例出现低血糖。对于8例IAA患者，可追踪其IAA的转归，并观察是否合并出现IAS。

临床上对于GD患者行GADA、IA-2A等胰岛细胞自身抗体检测有助于对胰岛β细胞功能进行预测，评估胰岛细胞自身免疫反应。但对于GD患者胰岛细胞功能的评估不能只依靠单独的抗体筛查，应当结合患者的发病年龄、发病程度等临床病史、症状表现及胰岛素分泌水平等检测数据进行综合评价。

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［4］吕维名，肖丽霞，许荣，等.甲状腺功能亢进症OGTT结果与胰岛β细胞功能状态的初步观察.中国糖尿病杂志，2008，16(3):415-416.

［5］Fukuchi M，Shimabukuro M，Shimajiri Y，et al.Evidence for a deficient pancreatic B-cell response in a rat model of hyperthyroidism.Life Sci，2002，71(9):1059-1070.

［6］Komiya I，Yamada T，Sato A，et al.Effects of antithyroid drug therapy on blood glucose，seruminsulin，and insulin binding to red blood cells in hyperthyroid patients of different ages.Diabetes Care，1985，8(2):161-168.

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［8］Uchigata Y，Eguchi Y，Takayama-Hasumi S，et al.lnsulin autoimmune syndrome(hirata disease):clinical features and epidemiology in Japan.Diabetes Res Clin Pract，1994，22:89.