某疗养院直属院区院内感染管理分析

宫曙光 王茜 骆京京 吴升 徐晓峰(南京军区杭州疗养院直属院区，310007)

某疗养院直属院区院内感染管理分析

宫曙光 王茜 骆京京 吴升 徐晓峰(南京军区杭州疗养院直属院区，310007)

目的 分析2010-12—2011-11医院感染管理工作质量情况。方法 用Excel表统计目标监测项目与全院综合监测项目数据，依据卫生行业标准值进行分析。结果 院内感染率2.85%，传染病0例，抗菌药物使用率15.61%，口腔器械潜血试验、消毒炉生物检测均为100%，内镜室消毒灭菌合格率96.7%。结论 2010—2011年该院较好地预防与控制了院区的医院感染。

疗养院；交叉感染；管理

2011年，南京军区杭州疗养院直属院区感染控制办公室(感控办)，依据《医院感染诊断标准》等卫生行业标准值，目标监测与全院综合监测同期开展，填补空白26项，较好地预防与控制了院区的医院感染。

1 资料与方法

1.1 目标监测 ①主动监测2010-12-01—2011-11-30出院患者共3 766人，其中疗养员2 889人，住院患者877人，依据“医院感染病例登记表”，每月用Excel表统计数据，求12个月的均值。②院内感染诊断依次为(多项选择)症状84%，体征64%，尿常规43%，血液检查40%，CT 40%，X线16%，粪常规4%。②抗菌药物使用：主动监测2010-12-01—2011-11-30处方共10 702张，其中军队疗养员处方4 354张，门诊患者处方6 093张，住院患者处方255张；在院住院患者病历1 904人次，感控办依据统计抗菌药物使用金额频率排序前三名、抗菌药物总比(%)、使用率(%)、一联使用率(%)、二联使用率(%)、三联使用率(%)、预防用药(%)、细菌学依据(%)、用药及更改病程无记录(%)等数据，求12个月的均值。

1.2 全院综合监测 2010-12-01—2011-11-30共查房196次，监测采样1 636件次，其中消毒包1 450件，口腔器械8次，消毒液160次，紫外线强度监测18次。每月用Excel表统计分数的内容：制度管理(护理文书等)，环境管理(单床终末消毒等)，无菌操作管理(输液器、注射器、棉球、棉签、消毒包、治疗盘、镊罐、止血带、湿化瓶等)，手卫生管理(洗手液、洗手图、干手纸、洗手流程、洗手指征等)，紫外线消毒管理(灯管擦拭、灭菌时间、灯管强度、空气细菌培养等)，消毒液管理(原液效期、原液开瓶效期、配制液浓度等)，医疗废物(分类、管理、转运等)，求12个月的均值，并进行环比。

2 结果

1)2010-12-01—2011-11-30院内感染发生25例，根据质量管理要求，感控办进行病例回顾性调查，归档病例覆盖率100%。医院感染率2.85%，低于“床位不足500张的医院，其医院感染发病率应当控制在8%以内”的军队标准。

2)传染病实行门诊部分诊、临床科转院制度，传染病0例。

3)抗菌药物使用品种28种，低于《2011年浙江省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》中标准值35种；使用品种与《直属院区基本药物目录》符合率98.1%；通用名使用率100%。

4)口腔科、内镜室、供应室均安排1名专职感控护士，口腔器械潜血试验合格率100%，消毒炉生物检测合格率100%；内镜室每天控制内镜室体检人数＜10人/条，消毒灭菌合格率96.70%；供应室消毒95次，消毒包1 450个，消毒包质量控制率100%。

5)消毒灭菌管理(表1)。

6)医疗废物分类、收集、贮存、包装、运送、交接等流程管理规范，转运到当地回收公司167次，产量4 215 kg。

7)职业防护管理规范，乙肝疫苗补种率为71%。

8)专职感控员培训率100%：感控办现有1名主任药师，1名护师，2人均参加卫生部全国医院感染监控管理培训。口腔科、内镜室专职感控护士均参加专科培训。全院举办卫生行业标准培训、保洁员培训、消毒灭菌培训、抗菌药物合理应用培训等，医药护技人员积极参加。通过局域网及时发送最新标准，其中法规文件15份、试题2份、规范标准32份。

表1 某院区2010-12—2011-11消毒灭菌6项管理监测(%)

3 分析

3.1 院内感染情况

3.1.1 持续时间与预后 平均每例患者感染持续时间9.6 d。院内感染预后情况：治愈64%，好转24%，转院12%。

3.1.2 好发部位 依次为泌尿道例次感染率28%；上呼吸道例次感染率24%，下呼吸道例次感染率24%；胃肠道例次感染率12%；感染性腹泻例次感染率4%，口腔例次感染率4%，皮肤例次感染率4%。

3.1.3 危险因素[1]依次为(多项选择)：老年56%，慢性病32%，晚期肿瘤12%，糖尿病12%，慢性疾患12%，化疗8%，免疫抑制4%。侵袭性操作依次为：动静脉插管感染率8%，间隙导尿感染率4%。

3.1.4 好发病种 依次为呼吸系统类疾病感染率48%，泌尿生殖系统类疾病感染率28%，消化系统类疾病感染率16%，口腔系统类疾病感染率4%，皮肤系统类疾病感染率4%。

3.1.5 医师报卡率 院内感染病例登记及时，医师24 h院内感染病例报卡率98%，迟报率2%，漏报率0。

3.2 抗菌药物使用情况

3.2.1 金额排序基本合理 排序前3位的抗菌药物(表2)。

3.2.2 临床使用情况(表3) 临床使用比较合理，但是，医院多数医师凭经验使用抗菌药物，作药敏试验的病例很少。临床实践表明，只有减少抗菌药物使用的盲目性和随意性，才能提高对感染性疾病治疗的成功率[2]。

3.3 重点科室管理情况 口腔科、内镜室、供应室均通过杭州市卫生局卫生监督所年度抽查，特别把口腔器械消毒灭菌工作上升到重要的管理工作层面，建章立制、规范操作[3]，及时购置超声波清洗机、手机清洗养护机、灭菌袋封口机等3台清洗专用设备。

3.4 消毒灭菌情况

3.4.1 合格率100%项目 一次性灭菌物品样本质量、采购资质、存储管理，紫外线灯管强度监测、空气培养，“G-1型消毒剂浓度试纸”更新，施康配制使用登记本，快开式水龙头安装率，洗手图完好率，干手纸设施等[4]。特别将手卫生纳入医院感染控制的重要环节之一[5]。

3.4.2 回头查纠错率100%项目 个别容易出错的操作项目：护理文书书写，处置间物品摆放，消毒包封包，口腔科器械清洗，铝盒消毒，棉签、手消毒剂、消毒液原液效期，消毒液配制浓度，固体肥皂洗手，洗手方法，洗手指征，紫外线灯管累计使用时间，紫外线灯管擦拭等。

3.5 医疗废物管理 产量同比42%，医疗废物暂存站保管，医疗废弃物转运登记本，利器盒分类，医用垃圾袋标签封口等合格率均为100%，外运管理规范，无泄露事件发生。应该将持续质量改进(CQI)运用于医疗垃圾规范分类，减少医疗垃圾的产出[6]。

3.6 总结反馈 每月向院区领导、感控委、科主任、护士长反馈监测结果：①院内感染月报表。②临床科室消毒灭菌月报表。③抗菌药物临床使用情况月报表。④抗菌药物临床使用分类月报表。⑤传染病月报表。每季度每年度向全院医药护技人员讲评感控质量。监测纠错同时，及时查漏补缺。

医院感染管理是医院质量管理中不可缺少的一部分，医院感染管理和监控工作贯穿医疗活动的全过程[7]。院领导很重视医院感染管理工作，将医院感染管理工作纳入综合目标质量管理之中[8]。2011年，感控办坚持院长全面查房、护理办专项查房、感控办例行查房，监测结果充分体现感控管理工作的系统性、科学性、权威性、约束性[9]，积累了疗养院开展医院感染管理工作的经验，以高度的责任感担负起自己的使命，坚守好疗养医学这一阵地[10]。

表2 抗菌药物使用金额频率排序

表3 抗菌药物临床使用情况表(%)

[1]邹文英，倪国珍，周敏，等.连续3年医院感染调查分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21(1)：54-56.

[2]王旭梅.我院住院患者抗菌药物临床应用分析[J].临床合理用药，2011，4(1A)：17-18.

[3]陈爱国.口腔器械消毒灭菌存在的问题及对策[J].医学信息：中旬刊，2011(1)：286-287.

[4]黄虹.某区二年医疗机构重点部门消毒隔离抽检分析[J].现代预防医学，2011，38(3)：571-572.

[5]古丽巴哈，韩新萍，杨媛魁，等.医务人员执行手卫生干预研究[J].当代医学，2011，17(2)：18-19.

[6]曹敏，陈岚，李梅花.持续质量改进在急诊科医疗垃圾规范分类中的运用[J].中华医院感染学杂志，2011，21(1)：120-121.

[7]米明，崔毅.重视医院在职教育有效降低院内感染[J].中国疗养医学，2011，20(2)：186-187.

[8]王晓静，完燕华.医院感染存在的问题及其应对措施[J].临床合理用药，2011，4(1B)：145.

[9]陈雷.军队疗养院创新发展的几点思考[J].中国疗养医学，2011，20(1)：15-16.

[10]张振国.《中国疗养医学》杂志新年贺词——继往开来再创辉煌[J].中国疗养医学，2011，20(1)：封二.

Objective To analyze the management work quality of nosocomial infections from December，2010 to November，2011.Methods Statistic data of target monitoring projects and the sanatorium comprehensive monitoring projects were made by Excel form and analyzed buy health industry standard value.Results The nosocomial infection rate was 2.85%，the infectious disease was 0，the antibacterial agent utilization rate was 15.61%，the mouth cavity apparatus occult blood test and disinfection stove bioinstrumentation were both 100%，and endoscope room disinfection rate was 96.7%.Conclusion During from 2010 to 2011，the sanatorium well prevented and controlled nosocomial infections at the directly subordinated area.

Sanatorium；Nosocomial infections；Management

吴升

1005-619X(2012)05-0389-02

2012-02-14)