我院临床用药失误分析及防范措施探讨

陈 湘

(浙江省绍兴市中医院，浙江 绍兴 312000)

用药失误(medication error，ME)是指在药物的治疗过程中，医疗专业人员、患者不适当地使用药物而造成患者损伤的可预防的事件[1]。近年来，由医疗差错引发的医患纠纷呈上升趋势，超过60%的医疗差错与用药失误有关[2]。据美国的研究报告显示，每年约有150万人因此受到伤害，每年用于处理医院用药失误所花的额外费用高达35亿美元，估计这些伤害中至少有1/5是可以避免的[3]。因此，提高合理用药水平，减少用药错误已成为全球日益关注的问题。我国《医疗机构药事管理规定》第二十一条指出，医疗机构应当建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度。从2010年开始，我院尝试开展用药失误监测。笔者现就收集到的相关数据进行统计和分析，总结出具体原因并提出相应防范对策，旨在提高医务人员安全意识，防范各种失误的发生。

1 资料与方法

资料来源于我院2010年8月至2011年8月记录的350例用药失误资料。统计350例用药失误的类型及其构成比，分析可能导致这些失误发生的具体原因，并提出有效的防范措施建议。

2 结果与分析

2.1 统计结果

结果见表1。

表1 用药失误对象分析

2.2 分析

我院发生的用药失误中，由医生引起的比例最高，包括:剂量不当(35.00%)，即用药剂量过大或过小，如儿童用药剂量偏大等;择药失误(18.43%)，存在禁忌证、已知变态反应而用药致敏等问题，如糖尿病患者用加替沙星注射液静脉滴注治疗感染(说明书中规定糖尿病患者禁用此药)，头孢类过敏史患者用头孢克肟颗粒口服等;联合用药不当(15.40%)，存在配伍禁忌的药物合用，几种含同一成分的药物联用，抗生素联合使用不合理等;给药频次不合理(9.37%);给药途径不合理(3.23%)。这些失误所占比例较大，说明医生在开处方时存在较多不合理用药情况。导致这些失误产生的原因主要包括:医生在输入电子处方时没有再次仔细审核所开处方;医生专业知识的欠缺，药物的各种信息不断发展、更新，医生若不能及时获取最新药物信息则会造成用药差错;医生缺乏合理用药意识或未权衡利弊的情况下盲目用药;医生在对患者诊断不正确或未综合考虑患者个体因素导致择药不当。在药物发给患者前以上用药失误绝大部分被药师纠正，未对患者造成伤害，因此往往被医院管理人员及医务人员所忽视。但这类失误发生最多，必须加以重视。

由药师引起的用药失误占8.00%，包括:剂量错误，如计算错误、搞错单位，有药师在把“mg”换算成包时误将2/3包计算成1/2包，造成幼儿服用超量;品项错误:如将2.5 mg非洛地平缓释片错给为5 mg非洛地平缓释片，造成患者用药失误。导致这类失误的原因主要有:药师缺乏责任心，调配处方时没有严格执行“四查十对”;药品管理制度方面存在缺陷，如对易搞错的药品缺少提醒措施，效期管理混乱等;药师自身专业知识、能力不足。

护士造成的用药失误占7.14%。发生多的为给药时间不合理、给药速度不合理、给药操作不合理，如我院一护士在给患者输液时未注意药物之间配伍禁忌，造成头孢哌酮针剂和奥硝唑药液在菲林管中混合变色。发生这类失误的原因包括护士管理制度执行不规范、护士医药专业知识不扎实以及与医生、药师之间缺乏沟通。

由患者引起的用药失误所占比例较小，这与不清楚患者是否发生了用药失误、数据不全有关。患者用药失误中，以患者未按时用药、剂量错误和用法错误较常见。如我院一关节炎患者，在家中服用通络开片时未遵医嘱每日1次、每次3粒服用，而按每日3次、每次3粒服用，造成了毒性成分马钱子中毒。导致这类失误的原因主要包括:患者大多缺乏医药专业知识及合理用药意识，特别是门诊患者不能及时得到专业的用药指导服务;老年患者服药依从性差，没有正确指导，容易用错药。

3 防范措施

医生、药师、护士和患者都可能引起用药失误，因此防范用药失误应从诊疗过程的各个环节入手。医生应提高自身诊疗水平，药师和护士应严格执行操作规程并不断完善自身专业知识，同时加强对患者的用药指导。

加强培训和宣教:医院应结合医师的规范化培训，加强对诊疗规范、药物应用指南等的培训;印制处方集、药讯、药物手册等并在院内网上公布合理用药信息、用药安全信息等，通过各种渠道更好更快更全面地为临床和患者提供药学信息;门诊药房可设立用药咨询处，由资深药师负责咨询，有利于患者安全有效地使用药品。

充分应用现代化信息技术:如能借助各种合理用药监测系统(如处方审查系统、药物相互作用检测系统、自动输液系统等)，实现全方位的用药质量监控，将有效减少因医生对药品信息不熟悉和护士在配制药品时出现的用药失误。因此，医院需进一步加强对以患者为中心的信息化管理系统的建设投入。

建立临床药师制:充分发挥临床药师在防范用药失误中的作用，开展处方点评工作，对不合格处方进行公示并对责任人予以处罚;建立药品动态监测体系，减少药品滥用，切实规范医生处方行为。

开展用药失误监测:重视用药失误，鼓励工作人员报告用药失误，可借鉴美国、加拿大等国用药失误报告系统的经验，并结合我国实际情况建立用药失误报告系统。通过对用药失误信息的分析和评价，促进医、药、护协同工作，对发生率高的部门作现场调研，总结原因，建立从用药失误中学习的机制，防止用药失误的重复发生。

用药失误实际上是在重复发生，防范的唯一途径是收集用药失误事件，找出其原因并制订相应对策[4]。通过开展用药失误监测，能客观反映临床用药失误情况，并针对性地制订一系列防范措施，可有效防范用药失误，保障患者的用药安全。防范用药失误，需要医务人员、医院和卫生行政部门协同工作，共同努力。

[1]吴方建.医疗机构的用药失误及防范[J].中国药师，2007，10(4):333.

[2]刘玉平，张晓峰.用药失误的危害及防范[J].中国医药导报，2008，5(20):137.

[3]安 琪.医院用药差错信息分析及预防措施探讨[J].中国执业药师，2011，11(8):26.

[4]明 星，周 立.临床用药失误的国外研究进展[J].解放军护理杂志，2008，9(25):49.