2011年天津地区军队部分离休干部慢性病用药情况调查

张绍刚，张美艳，李国玉，马玉华，贾丛康

我国已进入了老年型社会，且老龄化现象愈发严重。预计到2020年老龄化水平将达到17%［1］，到2050年进入重度老龄化阶段，老龄化水平达30%［2］。老年人由于年龄的增长，生理功能的衰退，患病概率大大增加，常同时患多种慢性疾病。因而许多老年人长期服用多种药物，引起的不良反应相当常见，其发生率是青年人的2～7倍［1］，因此老年患者用药值得医者关注。本文对本地区患慢性常见病的军队部分离休干部用药情况进行调研，及时指导用药。

1 对象及方法

1.1 研究对象 2011年1—12月，调查天津地区军队干休所离休干部411例，疾病诊断按照住院病历，所有病例诊断符合各类疾病诊断标准。其中男402例，女9例;年龄76～95岁，平均83.2岁;冠心病355例，高血压病270例，脑梗死215例，糖尿病128例。

1.2 调查方法 参加调查人员结构:主任医师1名，主治医师2名，住院医师1名，主管护师1名。经过培训的医务人员采用现场调查问卷方式，结合病历，调查内容包括用药概况及药品种类等。根据调查结果评估用药危险因素。

2 结果

2.1 用药概况 其中用药381人，未用药30人，用药率92.7%。其中用1种药物32人，占用药人数8.4%;用 2 种药物 58 人，占用药人数 15.2%;用3种药物80人，占用药人数21.0%;用4种药物70人，占用药人数18.4%;用5种药物59人，占用药人数 15.5%;用 6种药物 38人，占用药人数10.0%;服6种以上药物44人，占服药人数11.5%。

2.2 用药品种 冠心病应用频率较高的3种药物依次为阿司匹林，单硝酸异山梨酯缓释片，洛伐他汀。高血压病应用频率较高的3种药物依次为硝苯地平缓、控释片，缬沙坦，非洛地平缓释片。糖尿病应用频率较高的3种药物依次为二甲双胍，阿卡波糖，诺和灵针剂。脑梗死应用频率较高的3种药物依次为复方丹参滴丸，血塞通软胶囊，阿司匹林。见表1～4。

表1 天津地区2011年部分离休干部冠心病335例常用药分析

表2 天津地区2011年部分离休干部高血压病270例常用药分析

表3 天津地区2011年部分离休干部糖尿病128例常用药分析

表4 天津地区2011年部分离休干部脑梗死215例常用药分析

2.3 老年人用药危险因素

2.3.1 重复用药:本观察中发现，有5例在应用降压药物硝苯地平缓释片的同时，还在自服其他剂型的硝苯地平。另外有2例高血压口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片时，联合氢氯噻嗪，容易造成电解质紊乱。

2.3.2 配伍不合理:调查中发现，有5例为降压，同时口服盐酸贝那普利和缬沙坦;有2例上呼吸道感染时，同时应用罗红霉素与头孢羟氨苄。

2.3.3 剂量不合理:本调查中发现7例使用苯磺酸左旋氨氯地平时，每日2次，每次2.5 mg，苯磺酸左旋氨氯地平半衰期为24～48 h，每日2.5 mg已经达到有效剂量。另外发现大多数老干部在用药剂量上，一直参照成年人剂量。

2.3.4 联合用药:本观察中，联合用药率较高，达到84.9%(349/411)。多种心脑血管用药联合应用，中西药联合应用，糖尿病用药与高血压、心脑血管药物联合应用。

2.3.5 用药依从性差:有10%的老干部按照自己的习惯服药，比如血压正常就不再服降压药品。

3 讨论

慢性病维持治疗中，药物治疗是非常重要的措施。药物治疗具有两重性，既可治疗疾病，又可能损伤机体。当今社会随着科技发展，各种疾病检出率增加，老年人普通用药，我们探讨老年人用药安全性，对减少药物不良反应(ADR)和药源性疾病具有重要的现实意义。

3.1 用药概况特点 本调查平均年龄83.2岁，男性患者较多，符合军队干休所人群特点。其中服药率92.7%，远远高于一般老年人51.3%的用药率［2］。其中每天服用3种及以上药物人数占调查总人数的70.8%，可能导致药物不良反应增多。

3.2 用药品种特点 老年人的疾病谱中，我们调查的这4种慢性疾病占75%以上。4种慢性病中除去糖尿病应用诺和灵针剂外，其余均为口服药物，相对药品价格合理，且几乎均为患者应用10年以上的药品，药效肯定，而调查的老干部平均年龄83.2岁，高于我国平均寿命，除其他相关因素比如经济、保健知识等，药物的合理应用是很重要的因素。

3.3 老年人用药的不安全因素 对于老年人来说，疾病较多，不同疾病的联合用药问题更为突出。40% ～50%的老年人每日用药3～5种，常用的有镇痛药、利尿剂、降血压药、安眠药、抗抑郁药、强心苷药等［2］。在美国高达30%的住院原因与老年人不合理用药有关［3-4］。1997 年 Simons等［5］发现 35%的随访老年患者同时使用5种或更多的药物，高达30%的药物不良反应需要就医［6］。国内调查显示，有51.33%的老年人每天服药，其中平均1 d同时服3种药的达18.74%，同时服6种以上药物的达2.52%［2］，而合并用药的种数与ADR呈明显的正相关。合并用药0～5种，ADR的发生率为4.2%，合并用药5～10种，ADR 的发生率为7.4%［7］。本组调查411名离休干部中，服药率为92.7%，远远高于一般老年人群。其中每天服用3种及以上药物人数占调查总人数的70.8%，势必带来ADR增多。

3.3.1 重复用药:格列齐特与格列吡嗪均属于磺酰脲类降糖药，两药合用易引起低血糖。药名混乱，对复方制剂成分不了解，很容易造成重复用药。特别是中药胶囊类药品，相似作用机理交叉，老年人按照说明书服药，很容易造成胃肠功能受损，在原有心脑血管疾病基础上增加胃肠疾病。另外商品名不同，药品实际成分相同但剂量不同的药物，联合应用也会造成重复用药。还有些老干部为了降血压，长期应用硝苯地平控释片30 mg/d，血压有波动时，再次加用硝苯地平片，二者为同类药品，同时使用势必增加用药的危险性。

3.3.2 配伍不合理:调查中发现，有些老干部口服降压药物，比如盐酸贝那普利，同时又口服缬沙坦，前者是血管紧张素转换酶抑制剂，后者是血管紧张素拮抗剂，二者作用在一个途径上，增加了危险性;2例老干部上呼吸道感染时，同时应用罗红霉素与头孢羟氨苄，由于前者是抑菌剂，而后者为杀菌剂，故不能同时服用。

3.3.3 剂量不合理:中国药典规定，60岁以上的老年人用药剂量为成人的3/4，有些药物为成人的1/2，老年人用药应根据年龄、性别、病史、药物特性、肝脏功能等情况选择药物和剂量。老年人对药物的反应存在较大的个体差异，应酌情选择剂量，初始用药应从小剂量开始，逐渐增加到合适的剂量，对治疗指数较小的药物最好进行血药浓度监测，以达到剂量个体化［8］。本调查发现有些老年用药与成年人剂量几乎一样，易发生药物毒性反应，建议减少剂量。

3.3.4 药物联用:我国老年人多种药物联用的原因主要是:①医疗保健的需要。②我国缺乏老年全科医生，治疗缺乏综合考虑。③自购药品，自行用药。老年人用药种类应尽量简单，注意药物间潜在的相互作用。如老年糖尿病患者合并冠心病，若降糖药物和美托洛尔合用，后者不仅可以加重低血糖反应，还可以掩盖低血糖症状，使低血糖反应的危险性明显增加;又如红霉素和阿司匹林两者均有一定的耳毒性，各自单独应用毒性不显著，联合应用则毒性增加，易致耳鸣，听力减弱，故老年人合用时应更加注意。有些药物联合应用可能在短期内没有明显的ADR，但在长期应用中是否会产生不良反应及ADR，还需要密切观察。

3.3.5 用药依从性差:按治疗方案进行用药是决定治疗成功与否的关键，故应谨遵医嘱，按时服药。本组调查老干部用药依从性差者只占10%，据统计，非住院患者用药的依从性是50% ～65%［9］，特别是老年人处于痴呆、抑郁症或独居时，更应警惕，防止误服或过量服用，而简单用药比复杂用药的依从性高［10］。大多数老年人按照自己的习惯服药，比如血压正常就不再服降压药品，这是错误的。降血压药物，应当坚持长期服用。假如不服药2～3 d，可能因为前期服药余量作用，不至于使血压马上升高，但随着药品在体内代谢，血压又会再次升高，如此反复，势必加重血管损害，增加动脉硬化风险。

3.4 防范用药风险

3.4.1 正确诊断疾病:按照疾病诊疗指南，明确诊断，掌握老年人患病的特点，有针对性地用药。辅助性治疗药物应尽量避免使用，有相同作用或相同不良反应的药物应尽量避免合用，一般药物联用控制在5种以内为宜。本调查提示5种以下用药率为72.7%。

3.4.2 制定个性化方案:针对每名老干部，完善诊断，对用药种类、数量进行经常性指导;派专业人员下干休所，了解患者的病史、治疗措施、药物过敏史，积极主动地协助干休所医师合理用药及指导患者使用药物，避免重复用药以及不合理联用等诸多问题。此外我院设有保健门诊及家庭病房科，负责老干部的日常保健。

3.4.3 提高医务人员整体素质:作为医疗专业人员，应当具备全面的职业素养，除了医疗技术之外，培养爱心、责任心以及良好的医德非常重要。只有具备了全面的职业素养，才能为老干部更好的服务。具体体现为医师、药师、护士都应该详细阅读药品说明书，认真掌握其适应证、药动学、禁忌证、不良反应、相互作用、注意事项等内容，尤其要特别注意一药多名、一药多剂型、非专利药名与商品名，防止重复用药［11-14］。同时，医师要在当今经济社会大潮中把握好自己的医德医风，可开可不开的药品坚决不开，以减少用药的种类和数量，减少老年患者的经济负担和潜在的用药风险。

3.4.4 提高老年人用药的依从性:提高老年人用药的依从性是提高其疾病治愈率，减少用药风险的前提。而加强教育，普及药品知识，是提高老年人用药依从性的最好办法［15-18］。通过在门诊开设药物咨询窗口，使药师能对患者及其家属进行面对面的用药指导;发放合理用药小册子、小单张;进行网上及电话咨询;定期举行合理用药讲座等。利用这些形式和方法，使老年患者及其家属能正确执行医嘱，发挥药物的最佳效应;同时教育老年患者不能轻信广告宣传，随意使用广告药品，不能滥用所谓的秘方及滋补品，以最大限度减少药物不良反应和药源性疾病，提高老年人的生活质量。

总之，老年人作为一个特殊群体，其用药安全问题应受到医药界及全社会的高度关注，只有经过社会各界的共同努力，防范用药风险的能力才能提高。

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