腹腔镜辅助胆道镜、完全腹腔镜及开腹手术治疗胆石症的对比研究

张 洪

四川省大邑县妇幼保健院外科，四川大邑 611330

胆石症是我国的常见病、多发病，随着内镜及腹腔镜等医疗器械的日臻成熟，微创治疗肝外胆管结石技术在临床上逐渐开展起来，并在此基础上，发展了腹腔镜及胆道镜联合治疗胆石症[1-2]。我院自1998年开展了腹腔镜及胆道镜联合治疗，现就我院腹腔镜辅助胆道镜下治疗胆石症的患者进行临床对比分析，比较在基层医院开展腹腔镜辅助胆道镜治疗，与完全腹腔镜及传统开腹手术治疗胆石症的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者2008年1月～2011年6月回顾性分析于我院择期手术治疗的90例胆囊合并胆总管结石患者资料，根据手术方法的不同将患者分为三组：①微创联合组（28例）：腹腔镜辅助胆道镜治疗；②完全腹腔镜组（31例）：完全使用腹腔镜胆囊切除，胆总管探查，T管引流治疗；③传统手术组（31例）：开腹胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流治疗。所有患者术前均由B超和（或）磁共振胰胆管成像检查诊断符合胆囊合并胆总管结石。患者的一般临床情况见表1。

表1 三组患者一般情况比较（±s）

表1 三组患者一般情况比较（±s）

组别年龄（岁） 胆总管结石数（枚）结石直径（cm）胆总管内径（cm）肝功能异常[n（%）]微创联合组（n=28）完全腹腔镜组（n=31）传统手术组（n=31）P值48.0±3.02.0±0.81.8±0.62.0±0.33（10.7）46.0±4.03.0±0.11.4±0.51.9±0.42（6.7）51.0±2.02.0±0.12.0±0.32.2±0.53（9.7）0.130.8340.8250.7390.848

1.2 方法

1.2.1 微创联合组 全麻下采用4 孔法操作，取脐上、剑突下、右肋缘下锁骨中线、腋前线进行分别置穿刺Trocar，以剑突下为主操作孔。腹腔镜下进行胆囊管分离，胆囊颈处上钛夹，于胆囊管与胆管汇合约0.5cm处横形剪开胆囊管的前壁和侧壁（约1/2周长），从剪开处插入左弯钳至胆总管内（适度用力扩张2～3 min）。于剑突下孔放入纤维胆道镜，进入胆总管，发现结石用取石网篮套入并拉出。胆总管内置T管，以无损伤缝线缝合切口，自右锁骨中线肋缘下穿刺孔引出T管长臂，固定后T管内注生理盐水检查，无渗漏者即可取出胆囊、止血、冲洗腹腔，网膜孔置引流管，自腋前线肋缘下穿刺孔引出并固定。

1.2.2 完全腹腔镜组 全麻下采用三孔法操作，根据B超提示确定胆囊壁切口的位置、长度及形状大小。首先在预定切口中央穿刺减压。置入直针于预定切口两端各全层缝合囊壁1 针，自腹壁穿出体外固定作悬吊牵引。右肝下放标本袋，胆囊底周围环绕干纱条，切口下缘置吸引器。准备就绪后根据结石大小用电钩切开胆囊底，进行取石，取尽后将吸痰管导入胆囊腔进行彻底的胆囊冲洗。沿原牵引线以可吸收线连续锁边缝合，去除牵引线。无胆漏、出血后取出标本袋、纱布。

1.2.3 传统手术组 全麻下按传统开腹方法操作，于胆总管前壁1～2 cm处切开，取石钳取尽结石，确认无残余后，置T管引流，关腹。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三组患者均手术成功，无死亡。与传统手术组相比，微创联合组及完全腹腔镜组手术时间明显缩短（P<0.05）。微创手术组及完全腹腔镜组术中出血量少于传统手术组 （P<0.05），见表2。结石取净率在微创手术组、完全腹腔镜组及传统手术组分别为100%、93%、100%，差异无统计学意义 （P=0.109）。术后三组患者均无出血、感染、胆漏、腹腔积液、胰腺炎等并发症发生，胃肠蠕动及住院时间比较差异有统计学意义（P<0.05）。

表2 微创联合组、完全腹腔镜组及传统手术组患者治疗效果比较（±s）

表2 微创联合组、完全腹腔镜组及传统手术组患者治疗效果比较（±s）

注：与传统手术组比较，*P＜0.05；与完全腹腔镜组比较，#P＜0.05

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）结石取净率[n（%）]胃肠蠕动恢复时间（h）住院时间（d）微创联合组（n=28）单纯腹腔镜组（n=31）传统手术组（n=31）P值53.0±6.0*10.0±2.0*28（100）32.0±1.8*#4.0±0.8*#62.0±4.0*9.0±2.8*28（93）30.0±1.2*4.0±1.5*68.0±2.018.0±3.231（100）34.0±2.26.0±2.3 0.0380.0180.10900

3 讨论

1965年开始临床使用胆道镜，胆道镜的问世开辟了胆囊疾病的微创治疗的历史先河。胆道镜的主要优点在于其操作更容易，取石更直接，因为该方法下直接缩短了取石的路程。其次，还能够同时检查胆管残石及狭窄，避免了术后的胆管造影，同时大大降低了术后残石率。最后，与腹腔镜联合，提高了胆囊区域显现，大大提高了取石的安全性。胆道镜联合腹腔镜在胆管结石手术中的应用不仅提高了结石取净率，同时还能对胆管、Odd括约肌狭窄进行明确的诊断和治疗，另外对有功能的胆囊进行保留，维系了胆囊的生理功能，避免了因切除胆囊引起的一系列并发症。在基层医院，腹腔镜辅助胆道镜取石术也可安全开展，表现出高疗效、小创伤的优势。

本文分析结果显示，在治疗胆石症上，腹腔镜辅助胆道镜手术（微创联合组）的总体手术时间、术中平均出血量及住院时间均明显少于传统手术，且差异有统计学意义 （P＜0.05）；且微创联合组的结实取净率与传统手术组比较没有差异（P＞0.05），由此可见腹腔镜辅助胆道镜在保证了治疗效果的同时大大提高了手术的效率、减少了患者的出血量，有利于患者术后康复。与完全腹腔镜组比较，微创联合组术中结石取尽率有所提高。腹腔镜与胆道镜联合治疗，可减少损伤，达到传统手术同样的治疗效果，且创伤小，有利于患者术后恢复。腹腔镜辅助胆道镜在胆石症上的应用，既具备了腹腔镜在胆囊区域的清晰显现优点，同时又结合了胆道镜取石的优势，整个手术过程中为医师提供了胆囊内状况和肝外胆管全貌，为手术的顺利进行提供了安全可靠的保障，这在临床上已经得到了外科医师的一致认同[3]。

针对胆石症患者，临床在选择腹腔镜辅助胆道镜联合治疗方案时，首先要考虑患者胆管结石的大小（一般不超过1 cm）。因为较大的胆管结石不能经胆囊管取出，此类患者可先行碎石，然后取石。术中应仔细探查，存在盲点和不够满意时必须进行术中胆管造影，以防残余结石或其他并发症发生。文献报道腹腔镜辅助胆道镜的并发症很少[4]，本次研究的这三组患者术后均未有胆漏、腹腔积液、急性胆囊炎等常见的并发症发生。

在基层医院，腹腔镜辅助胆道镜、完全腹腔镜及传统开腹手术均可安全有效地治疗胆石症，但腹腔镜辅助胆道镜治疗胆石症术中出血少、创伤小、手术时间短，术后患者康复快[4]。

[1] Vecchio R，MacFadyen BV.Laparoscopic common bile duct exploration[J].Langenbecks Arch Surg，2002，387（1）：45-54.

[2] 张宝善.腹腔镜微创保胆取石新思维的讨论[J].腹腔镜外科杂志，2009，14（4）：241.

[3] 许建平，刘衍民，简锋，等.腹腔镜与开腹保胆取石术治疗胆囊结石的对比研究[J].中国微创外科杂志，2009，9（2）：148-150.

[4] Thapa PB.Initiating advanced laparoscopic surgery in a medical college hospital with basic laparoscopic set up：is it feasible and safe?[J].Kathmandu Univ Med J（KUMJ），2010，8（30）：261-264.

[5] 何琳.联合腹腔镜及胆道镜胆囊切开取石术68例临床分析[J].中国医药科学，2011，1（14）：81，96.

[6] 高云峰.两种微创术式治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床研究[J].中国医药科学，2011，1（11）:118-119.