探讨外斜视手术后患者发生继发性内斜视的原因以及治疗方法

史健 许前 刘丽丽

连续性内斜视患者临床症状主要是由于患者在进行手术矫正时发生过量的情况而导致的内斜视的症状，另外无诱发原因以及外直肌麻醉时的情况下患者自然转变成的内斜视［1］。连续性内斜视症状会对患者的双眼单视功能的重建具有非常大的影响，所以尽量减少此情况的发生，患者发生连续性内斜视的症状与患者外斜视的类型以及手术方式具有密切的关系，在临床对患者连续性内斜视的治疗中一般选择手术治疗，但是要结合患者的具体情况，不建议在短时间内立刻进行二次手术，应该对患者密切观察半年，在这半年患者是否有其他症状以及对手术的影响因素［2］，复视明显的患者方可进行二次手术。本文主要选取我院2008年1月至2011年1月所收治的外斜视手术患者95进行回顾性分析，观察患者术后发生连续性内斜视的原因，临床给予外斜视手术后发生连续性内斜视患者内斜矫正术，观察患者的治疗情况。现将具体研究过程汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文主要选取我院2008年1月至2011年1月所收治的外斜视手术患者95例进行回顾性分析，其中男42例，女53例，患者的年龄在8～34岁之间，平均年龄为(9.2±4)岁。对所有患者的视力调查发现，有69例患者视力在0.8以上，占总数的72.6%。有21例患者视力在≤0.8，占总数的22.1%。除此之外，有41例患者同时伴有-0.75 d～5.25 d的近视，25例患者伴有-0.75 d～2.25 d的近视散光，还有11例患者有远视，18例患者有+0.75 d～1.0 d的散光。95例患者出现斜视的情况有:41例患者为间歇性斜视，54例患者为恒定性斜视。44例患者为基本型外斜视，27例患者为集合不足型的外斜视，还有17例患者伴有垂直斜视，A征、V征各有2例。95例患者中有48例在手术以前具有正常的双眼单视功能，经过手术后患者恢复双眼单视功能的有68例，占总数的71.6%。对68例患者的斜眼度数进行检测，其中≤-40△的患者有46例患者，占总数的46%，另外22例患者的斜视度数为≥-40△。

图1 恒定性外斜视

图2 间歇性外斜视

1.2 手术方法 95例外斜视手术患者中有64例患者临床手术行双眼外直肌后徙［3］，占总数的67.4%;29例患者临床手术行单眼的外直肌后徙加内直肌缩短术，占总数的30.5%，剩余2例患者临床手术均行双眼内直肌缩短术，占总数2.1%。行外直肌后徙患者临床手术量为5～10 mm，行内直肌缩短患者临床手术量为5～8 mm。95例患者经过手术后6周，所有的患者内斜视度数均在+6～+20°之间，术后3个月内有14例患者内斜视度数恢复为≤+5°，术后6个月内又有10例患者内斜视度数恢复为≤+5°，术后1年内斜视度数恢复到≤+5°的患者增加到28例。临床对所有患者的随访时间为1年左右。

图3 内直肌缩短术

1.3 矫正治疗 对所有患者术后6～12个月内之间内斜视度数依然在+12°～+18°范围内的42例患者临床给予内斜矫正术［4］，其中有13例患者临床手术行单眼外直肌复位术，11例患者临床手术行单眼内直肌后徙术，18例患者临床手术行双眼直肌后徙术，手术量为4～5 mm，经过二次手术后，有20例患者的眼位恢复到＜+5°，给予连续内斜视手术患者一年的随访观察，仍然全部存在内斜视情况，其中内斜视度数在+6°～+10°之间的患者有37例，内斜视度数在+12°～+15°之间的患者有25例。

图3 外斜视术后欠矫的调整示意图

2 结果

95例外斜视患者手术后发生连续性内斜视的患者中，外斜视类型为间歇性内斜视的有41例，占总数的43.2%，集合不足型外斜视有27例，占总数的28.4%，伴有垂直斜视的有17例，占总数的17.9%。具体数据详见表1。术后伴有近视以及近视散光的患者有46例，占总数的46%。

表1 术后发生连续性内斜视类型(例)

3 讨论

3.1 外斜视手术后患者发生继发性内斜视的原因 连续性内斜视主要是由于临床对外斜视患者的矫正手术中发生矫正过量而引起的［5］，很少是由于自然原因而转变的，连续性内斜视的发病率在斜视症状中的发病率比例比较小，约为4%左右［6］，并且该症状一般会在患者外斜视术后较短的时间内出现，而且经过观察发现大多患有此类症状的患者也会在术后几个月内眼位逐渐得到恢复［6］。在临床中外斜视自然转变的病例并不常见，导致内斜视产生的原因是多方面的［7］，在临床实践中可以发现，儿童发生间歇性外斜视在术后常常会产生内斜视，尤其是那些在手术前有双眼单视功能的儿童患者［8］。此前有报道称，对于某些同视机运动融合功能正常的患者，在临床矫正中可以将手术量减少1/3，也有报道提出，在临床实践中对外斜视患者使用常规量手术的时候，术后检查会发现往往矫正过量的情况［9］，基于此特点建议将具有远立体视觉的患者的手术量减少15～20△。在我们所收治的95例患者中，27例为集合不足型外斜视，46例患者斜视度数≤-4△，64例患者在术中行双眼外直肌后徙，这几个因素也会影响患者连续性内斜视的发生概率［10］。集合不足型外斜视在临床中的表现主要为:患者在看远处的时候眼睛度数较小，如果对该类患者、尤其是儿童患者行双眼外直肌后徙的话往往会导致外展功能的不足，从而导致内斜视的发生［11］。在以往的手术中，对于外斜视远近度数不同的患者，度数相差≥15°的患者，按平均值计算其手术量，也可以按照大度数来计算［12］。实际上这样的做法并不能完全的适应所有的外斜视手术患者。此外近视以及屈光不正与连续性内斜视的发生也有着关联性，本组中有26例这样的患者，主要是因为近视镜具有加强集合的功能［13］。另外垂直性斜视也会产生一定的影响，此类患者术后双眼单视功能的重建还是比较困难的。

临床中可以将间歇性外斜视分为基本型、集合不足型以及分开过强型，该分型标准是按照患者看远看近斜视角的不同而分成的［14］。以上三种类型的外斜视手术治疗效果以及术后恢复情况与手术方式和选择事件具有非常密切的关系，随着年龄的增加，患者的集合力也会相应受到损伤，从而加重病情，集合不足型对患者的融合和立体视功能具有非常好的影响与破坏力［15］，集合不足型相较于其他两种类型术后恢复比较困难，而且集合不足型对人类的日常生活以及工作影响非常大，所以对集合不足型患者的手术方法主要针对患者的内直肌恢复为目的，选择外直肌后徙加内直肌缩短术，最大程度的减少患者远近斜视角的差异［16］，所以适当的手术方法以及手术时间对间歇性外斜视患者的治疗具有一定的影响力，会促进患者双眼视功能的恢复。

3.2 外斜视手术后患者发生继发性内斜视的治疗方法 连续性内斜视患者的手术治疗效果与患者的外斜视类型以及手术方式具有密切的关系［17］，另外与患者术前斜视角的大小也有相关性，患者术前斜视角越大，患者的矫正治疗就越困难，从而会影响手术效果，造成一次手术的治愈率非常低下［18］。在对大度数斜视患者的治疗中应该加大手术量，给予充分的矫正，这样可以避免患者术后发生矫正过量的情况，造成连续性内斜视的情况，并且再次手术矫正在临床中也具有一定的困难，还会加重患者的痛苦，增加患者的经济负担［19］。内斜视手术主要以正位或欠矫偏低的矫正为标准，并且患者的年龄越小越应欠矫。

在临床对外斜视手术后发生连续性内斜视的患者二次手术治疗中应该将患者的所有因素都考虑其中［20］，根据患者的具体情况制定最适合的手术方案，并且在临床治疗中并不建议立刻手术，应该给予患者半年时间的密切观察，如果患者的内斜视度数仍然在+10△以上，且复视明显的患者可以考虑给予其二次手术矫正治疗。总之外斜视手术后发生连续性内斜视的患者再次手术一定要集合所有的原因，提高患者的手术成功率，帮助患者早日恢复健康。

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