帕罗西汀联合认知心理疗法治疗腹泻型肠易激综合征

王新钊，申民强，马丽娟，孙素平

帕罗西汀联合认知心理疗法治疗腹泻型肠易激综合征

王新钊，申民强，马丽娟，孙素平

目的 探讨帕乐西汀联合认知心理治疗对腹泻型肠易激综合征（D-IBS）患者的治疗效果。方法 采用自身对照研究，按罗马Ⅲ诊断标准选择68例D-IBS患者，34例给予帕乐西汀20 mg/d治疗，34例联合认知心理治疗，1次/周，疗程8周，分别比较治疗前后评定D-IBS症状等级、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和汉密尔顿焦虑量表（HAMA）。结果 67例完成治疗，两组IBS症状等级、HAMD和HAMA评分均显著减低于治疗前（P＜0.01）；联合心理治疗组腹痛症状在治疗1周后即显著缓解（P＜0.05)，两组排便次数、性状在治疗2周后显著改善（P＜0.05)。各观察指标评分呈逐周下降趋势，总有效率分别为79.9%、94.8%，两组比较有统计学差异（P＜0.05)。结论 帕乐西汀能明显缓解胃肠道症状，改善精神状态，联合认知心理治疗则能明显的提高疗效，减少复发。

肠易激综合征；HAMA；HAMD；帕乐西汀；认知心理治疗

腹泻型肠易激综合征（D-IBS）患者大多数伴有焦虑、抑郁症状，且生活应激事件和心理状态异常可引起病情发作或加重[1]。笔者在以往对腹泻型肠易激综合征患者SCL-90量表调查研究中发现，躯体化、强迫、焦虑、抑郁、恐怖等因子分明显高于常模[2]。以上肠外症状的普遍存在难以用肠道症状解释，可能也是临床上单纯采用胃肠道药物治疗DIBS失败的原因之一。近期有研究表明三环类抗抑郁药和5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）对胃肠道感觉神经元有直接作用[3，4]，其治疗作用可能并不局限于改善患者的精神状态，也许更重要的是对肠道本身的功能调节作用。为此，笔者采用抗抑郁药帕乐西汀联合认知心理治疗对2009-06～2010-06住院D-IBS患者64例进行干预治疗，观察治疗后对DIBS症状、生活质量的疗效，探讨精神因素对D-IBS发病的影响，以期为临床治疗D-IBS提供帮助。

1 对象与方法

1.1 病例选择 纳入D-IBS患者共68例，均符合罗马Ⅲ诊断标准。分为帕乐西汀组34例，男16例，女18例；平均年龄（37.2±10.6）岁；病程（60.9±20.9）个月。联合心理治疗组34例，男17例，女17例；平均年龄（35.2±10.6）岁；病程（61.2±23.1）个月。两组资料无统计学差异（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 采用自身对照临床试验 治疗期间保持原有生活习惯不变。治疗方法：联合心理治疗组，帕乐西汀 （中美天津史克制药有限公司，国药准字H10950043）20 mg/d，疗程为8周；贝克认知心理治疗1次/周，共8周。分为四个治疗过程：①建立求助的动机：要认识适应不良的认知—情感—行为类型；②适应不良性认知的矫正：要使患者发展新的认知和行为来替代适应不良的认知和行为；③在处理日常生活问题的过程中培养观念的竞争，用新的认知对抗原有的认知；④改变有关自我的认知：于此过程中，作为新认知和训练的结果，要求患者重新评价自我效能以及自我在处理认识和情境中的作用；帕乐西汀组给予帕乐西汀20 mg/d和一般支持性治疗。治疗期禁用抗生素、止泻剂及其它可能影响胃肠动力及感觉功能的药物。

1.2.2 观察指标 ①D-IBS症状等级评分表：包括腹痛时间、腹痛频率、排便性状异常、排便通过异常、黏液便和排便时腹胀情况6个方面，每项计为0～3分，总分0～18分；具体见表1；②汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）评分；③汉密尔顿焦虑量表 （Hamilton Anxiety Scale，HAMA）评分。

表1 症状等级评分表

1.2.3 观察方法 受试者于治疗开始（0周）、治疗第l、2、4、8周由专科医师进行随访，内容包括临床检查、检查病情日记卡、评定问卷。治疗前后进行血、尿、粪常规、肝肾功能和心电图检查。

1.2.4 疗效评定 ①总体症状疗效评定：显效，症状消失或症状积分减少≥80%；有效，症状积分减少≥50%；无效，症状减少<50%；总有效包括显效和有效；②单项症状疗效评定：显效，该症状减轻2分者；有效，该症状减轻1分者；无效，该症状无减轻或加重者。

1.3 统计方法 采用SPSS 12.0进行统计分析。计量资料用±s表示，显著性分析采用t检验和χ2检验。

2 结 果

2.1 D-IBS总体症状评分 两组D-IBS总体症状评分治疗前两组无统计学差异（P>0.05），但治疗2周末均显著性下降（P<0.05），并呈逐周下降趋势（表2）。 帕乐西汀组治疗 1、2、4、8周治愈率分别为7.8%、19.7%、40.5%、61.3%，有效率分别为31.6%、53.0%、70.3%、79.9%；联合心理治疗组治疗1、2、4、8周治愈率分别为9.1%、22.6%、60.5%、71.3%，有效率分别为41.6%、62.0%、78.2%、94.8%，8周后两组比较有统计学差异（P<0.05）。

表2 两组IBS治疗前后总体症状评分（±s）

表2 两组IBS治疗前后总体症状评分（±s）

与帕乐西汀组相比，*P＜0.05

组别 治疗前 1周 2周 4周 8周帕乐西汀 12.2±3.3 9.3±2.2 7.2±1.9 6.9±2.0 4.9±0.9联合心理治疗 12.3±2.9 8.3±2.1 6.2±1.2 3.0±0.9 0.9±0.1*

2.2 两组HAMD和HAMA评分 D-IBS患者治疗开始前两组无统计学差异；8周后，联合心理治疗组HAMD分数由22.0±5.7降到6.4±1.8，与治疗前相比有统计学差异（P<0.01）；HAMA由29.3±5.3降至5.1±1.8，与治疗前相比有统计学差异（P<0.01）；帕乐西汀组HAMD分数由23.0±4.2降到6.9±1.7，与治疗前相比有统计学差异 （P<0.01）；HAMA由26.6±5.8降至6.8±1.4，与治疗前相比有统计学差异（P<0.01）。治疗后两组比较无统计学差异。

2.3 药物不良反应 67例完成治疗者，治疗前后血尿常规、肝、肾功能、心电图检查未见明显异常。治疗过程中出现口干10例，头痛3例，视力模糊1例，大便干燥3例。这些症状患者均能耐受，且随治疗的持续而逐渐消失。

3 讨 论

D-IBS是一种常见的消化道功能紊乱性疾病，以腹痛或不适及排便频率和性状异常为主要特征，持续或反复发作。与健康人群相比，Gomborone等[5]发现，D-IBS患者伴有严重焦虑、敌对情绪、忧伤抑郁、多疑睡眠障碍。研究还发现D-IBS患者对内脏刺激有选择性关注的特征，条件性暗示刺激可明显增加其对直肠气囊扩张的敏感性，而对正常人无明显影响[6]，D-IBS患者甚至可把来自肠道的正常刺激信号视为异常而表现出临床症状。有学者认为D-IBS患者的“内脏高敏感性”似乎是由心理因素决定的，而不是生理因素[7]；Keough等[8]研究发现，D-IBS个体支持更多的负性情绪，包括焦虑的精神病理学，同时D-IBS症状与增强的体感警觉和避免发生感觉的欲望相关联。

大量的临床试验证明：心理因素在D-IBS发病中起一定作用，抗抑郁药物对D-IBS是有效的，现有数据表明心理治疗的疗效可与药物相媲美[9]。认知治疗的重点是帮助患者解决与D-IBS有关的问题，暴露患者潜在的与D-IBS发病有关的心理机制，引导患者放弃错误认知，阻断对症状意义的表层想象，以合理认知替代不合理认知，从而达到调整情绪和行为的目的。实质上，认知治疗过程是在明确治疗目标和目的的基础上医患双方积极参与的正确认识概念强化过程，也是患者应对方式改造过程。D-IBS持续反复的症状可能诱发并加重精神障碍；而多疑、敏感、情绪激动、焦虑、抑郁等心理异常，可影响小肠或结肠的运动功能，加重D-IBS症状，形成恶性循环。脑功能显像技术证实，D-IBS患者有脑功能的异常变化[10]。许多神经递质既存在于中枢神经系统，又存在于胃肠道，不仅使肠的运动功能与内脏敏感性联系起来，而且使得肠与中枢神经系统联系起来。帕罗西汀是高选择性5-HT再摄取抑制剂，通过阻断5-HT在突触的摄取，提高5-HT的含量，调节中枢感觉传导通路等机制而达到治疗抑郁作用。本文结果显示帕乐西汀可改善焦虑抑郁症状，结合认知心理治疗不仅有效地缓解D-IBS胃肠道症状，而且提高生活质量，提高疗效，减少复发。精神系统和胃肠系统通过脑肠相互联系，可能通过脑-肠互动联系，发挥中枢镇痛作用，降低内脏敏感性，改善肠道转运，减轻伴发的焦虑抑郁；提高认知，改善负性情绪和行为，有助于躯体症状的好转，从而起治疗作用。

总之，对D-IBS患者应重视心理卫生状况。帕乐西汀明显改善精神症状，认知心理治疗能改善不良的认知，提高疗效减少复发，其作用机制有待进一步深人探讨。

[1]潘国宗，詹素彩，柯美云.北京地区肠易激综合征的流行病学调查研究：一个整群、分层、随机的调查[J].中华流行病学杂志，2000，21:126-129.

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[5]Gomborone J,Dewsnap P,Libby G,et al.Abnormal illness attitudes in patients with irritable syndrome[J].J Psychosom Res, 1995,39(2):227-230.

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[2011-07-19收稿，2011-08-20修回]

[本文编辑：李 青]

Paroxetine combined with cognitive psychotherapy in the treatment of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome

WANG Xin-zhao,SHEN Min-qiang,MA Li-juan,et al.Department of Digestion,the 152nd Hospital of PLA,Pingdingshan,Henan 467000,China

ObjectiveTo investigate efficacy of paroxetine and cognitive psychotherapy in the treatment of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome (D-IBS).MethodsIn a self-controlled trial,68 patients with DIBS symptoms according to the RomeⅢ criteria，34 of them were treated with paroxetine 20mg 1time/d alone，the others were treated paroxetine 20mg 1time/d and cognitive psychotherapy 1time/week,for 8 weeks.The efficacy was measured by using D-IBS gastrointestinal symptoms,Hamilton Depression Scale(HAMD)and Hamilton Anxiety Scale(HAMA).ResultsAmong 68 cases 67 completed therapy.The scores of overall IBS symptoms,HAMA and HAMD were significantly lower compare with pretherapy（P＜0.01）.Abdominal pain in the association psychotherapy group was more obviously relieved later one week after treatment(P<0.05).The Bristol stool consistency,defecation frequency were relieved significantly after two weeks(P<0.05).Along with extending time of therapy,the reduction of score gradually decreased,and total response rate was 79.9%and 94.8%respectively(P<0.05).Conclusion Paroxetine can relieve both gastrointestinal and psychological symptoms;the combination with cognitive psychotherapy can improve therapeutic effect,reduce recurrence.

Irritable bowel syndrome;HAMA;HAMD Paroxetine;Cognitive psychotherapy

book=673,ebook=15

R395.5:R574

A

467000河南平顶山，152医院消化内科（王新钊，申民强，马丽娟，孙素平）