COPD经口气管插管患者非计划性拔管的护理对策

李言秀

(山东省临沂市沂水中心医院 276400)

COPD经口气管插管患者非计划性拔管的护理对策

李言秀

(山东省临沂市沂水中心医院 276400)

目的通过有效的护理对策使慢性阻塞性肺疾病(COPD)经口气管插管患者非计划性拔管减少。方法对2008年2月至2010年2月COPD经口气管插管患者采取预见性的护理措施，选择有效的固定，C采O取PD适当的肢体约束和有效的镇静，严密监护高危人群，建立管道标示，规范护理操作等。结果 经口气管插管患者非计划性拔管的发生率2006年1月至2008年1月为11.45%，2008年2月到2010年2月为2.21%(p＜0.01)。结论采取预见性的护理措施对减少COPD经口气管插管患者非计划性拔管有效。

非计划性拔管;COPD;气管插管;护理

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种以气道阻塞为主要特征的严重呼吸道疾患，晚期常并发呼吸衰竭。给患者行经口气管插管，实施机械通气，是COPD患者在病情危重关头首选的呼吸支持手段。但在有创机械通气中，较为常见的严重并发症之一是气管插管非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)。UEX是指未经医护人员同意，患者将插管拔除或气管插管脱落，也包括医护人员操作不当所致拔管［1］。发生UEX事件，可导致患者病情恶化，再气管插管困难，甚至死亡;还可造成增加患者医疗费用，延长住院天数等不良后果。我院ICU2008年2月至2010年2月对COPD经口气管插管患者采取了预见性的护理措施等，取得较好效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院ICU2006年1月～2008年1月COPD经口气管插管患者96例:男59例，女37例，年龄范围52～89岁，平均年龄63岁。2008年2月～2010年2月COPD经口气管插管患者136例:男81例，女55例，年龄53～92岁，平均年龄65岁。两时间段病人性别、年龄、基础情况差异无统计学意义。

1.2 护理措施针对UEX相关的风险因素，采取的措施有(1)对护理人员进行专业培训，了解发生UEX的相关因素，提高护士对UEX的认知。(2)对气管插管的固定方法加以改进，使导管固定稳固，防止脱管。(3)对躁动或意识障碍的患者进行有效的肢体约束。(4)对UEX高风险的患者，合理使用镇静剂。(5)及时评估拔除气管插管指征。(6)对护士工作失误造成的UEX进行分析，加强薄弱环节的管理。

1.3 观察指标 观察2006年1月～2008年1月及2008年2月～2010年2月COPD经口气管插管患者非计划性拔管发生情况。

1.4 统计学方法 数据以(x±s)表示，采用SPSS1110软件进行统计学处理，计量资料采用两样本t检验，计数资料用%表示，采用卡方检验，以p＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 2006年1月～2008年1月96例中UEX 11例占11.45%;2008年2月～2010年2月136例中UEX 3例占2.21%，两时间段比较有统计学意思(p ＜0.01)。

2.2 2006年1月～2010年2月发生UEX14例患者原因及两个时间段UEX发生原因的比较，见表1。

表1 不同原因造成UEX情况(n=14)

3 讨论

经口气管插管是抢救COPD危重患者首选的呼吸支持手段，而UEX是气管插管中最严重的并发症之一，约8% ～10%可意外脱出［2］。从结果中可以看出，采取预见性护理措施，COPD经口气管插管患者UEX的发生率明显下降，2006～2008年与2008～2010年两时间段比较，p＜0.01。

3.1 对护理人员进行培训对护士加强专科技术培训，尤其是对年轻缺乏经验的护理人员进行重点培训，使他们能充分认识UEX的风险因素，掌握UEX风险评估技巧，并知晓发生UEX时的紧急预案与处理流程［3］。做好与气管插管患者的沟通工作，对神志清醒的患者，尤其应进行健康宣教，说明插管的目的、重要性及自行拔管的危害，教会患者如何配合呼吸机，达到人机协调。熟悉与气管插管患者的沟通技巧，如用图片、手势、书写等与患者交流，以增进了解患者的需求。COPD急性加重期的患者，有年龄大、病程长、症状重、合并症多等临床特点，要做好心理护理工作。由于老年人的记忆力、听力及反应能力的下降，在交流时应注意语速和声调，使用尊称，并不厌其烦地交待，多询问。出现UEX事件后我科组织护理人员进行分析讨论，找出原因，制定相应护理对策。通过系统的培训，提高我科护理人员对UEX的防范意识和处理UEX的能力，把UEX对患者造成的危害降到最低限度。

3.2 对气管插管的固定方法加以改进，使导管固定稳固，防止脱管:在UEX发生中，气管插管因导管固定不牢而导致脱落的有3例，占21%。常规的双胶布固定的目的是避免导管随呼吸运动而上下滑动损伤气管粘膜，只能起到简单的固定作用。COPD急性加重期的患者常因出汗及口腔分泌物的增多使胶布失去粘性，患者更换体位或躁动时导管脱出。2008年2月以来，我科采用了新的气管插管的固定方法，剪2条15～20cm长的胶布，从一端剪开12～15cm，未剪开的一端固定在一侧颊部，剪开的一端胶布一条固定在口唇的上侧，另一条顺时针方向螺旋缠绕在气管插管外露部分;另一条胶布同法固定在另一侧颊部，剪开的一端胶布一条固定在口唇的下侧，另一条逆时针方向螺旋缠绕在气管插管外露部分，另加系带一条，长度依据患者头颅大小，绕过枕后沿乳突或耳廓上在气管插管上系紧，再环绕1～2圈打结，松紧以可容纳1指左右。护理人员应每班监测并记录气管插管的深度及气囊的压力，如有改变应及时复位。固定的胶布应每天更换，发生松脱或潮湿后随时更换。采用新方法固定气管导管后，无一例患者气管插管自行脱落。

3.3 适当有效的肢体约束护士应充分评估插管患者的耐受程度，对有拔管危险因素的患者，在充分解释、尽量减少患者不适的基础上，给予有效的肢体约束。因为单纯的约束在患者不适的基础上会更加激怒患者及增加患者的恐惧、绝望心理，约束很难保证患者完全丧失拔管能力。COPD患者多为老年人，具有情绪不稳定，固执和适应性差等特点，对宣教的知识不能够完全理解，再加上其对插管的耐受性较中青年人差、经口气管插管较经鼻插管痛苦大，故易发生UEX。因此，我科针对有拔管倾向或曾有拔管行为的患者，告知其插管只是暂时的，等病情稳定后会给予拔除气管插管;增加病人的舒适度:妥善固定气管导管，重视人工气道的管理，吸痰时动作轻柔，协助采取舒适体位等;采取有效的约束，保证患者双手距离导管至少20cm，防止患者采取曲颈等方法拔管。从表1可见未约束造成UEX的发生从75%降到25%。

3.4 合理使用镇静剂 对躁动或意识障碍的患者，应遵医嘱合理使用镇静剂，以减轻患者的不适，缓解焦虑恐惧等一些负性的情绪体验。同时也可以减轻插管患者的不适感，减少呼吸做功而利于治疗。用APACHEII评分，对20±10分的患者进行重点监护，对于气道反应较激烈、人机对抗或异常烦躁的患者可给予咪唑安定或丙泊酚微量泵推注。由于合理有效地使用镇静剂，降低了UEX的发生率。从表1可见，2006至2010年未使用镇静剂发生UEX 4例:其中2006年至2008年3例，占75%;2008年至2010年1例，占25%。

3.5 及时评估，做好医护沟通，及时拔除气管插管:护理人员密切观察患者的神志、生命体征、血氧饱和度、自主呼吸是否有力、血气分析结果及人机配合情况，及时评估，并做好记录，与医生做好沟通，对符合拔管指征的患者及时拔管，避免导致患者的不耐受而自行拔管。

3.6 加强巡视、规范护理程序，减少失误:在UEX的风险因素中，因医护人员的粗心、观察巡视不及时，未满足患者舒适需要，以及忽视患者拔管倾向而未进行有效约束等，这些都是因护理人员的工作责任心欠佳造成UEX的发生。针对以上护理工作中的薄弱环节我们进行了护理干预，采取相应的措施(1)在为气管插管患者翻身拍背，行口腔护理，更换固定导管胶布或吸痰等操作时，应双人合作。更换体位时，要保持头颈部与气管插管的一致性。呼吸机管道连接气管导管后要有一定的移动度，避免过分牵拉导管。(2)严密监护UEX的高危人群，尽量满足患者需求，对躁动和意识障碍的患者，如约束肢体不能解决问题时，应通知医生及时给予镇静剂。(3)对有拔管倾向的患者，护士应有预见性地约束肢体。护士应掌握约束技巧、意外拔管后病情的正确评估及紧急处理等，床边备好简易呼吸器及面罩，以备UX发生时的应急使用。加强巡视，尤其在夜间和护士换班前后1h，应增加巡视次数。有研究显示43%的UEX发生在夜间，77%发生在护士不在床旁的时机［4］，因病情不能使用镇静剂、患者又较烦躁时，护士因有其他工作不能守在床边时，可嘱其他护士或护生守在床边防止UEX发生。(4)建立管道标示及评估导管滑脱风险，为确保气管插管护理安全，我科采用红色不干胶做明确标记，定为高危导管。评估记录内容:置管时间、插入深度、是否通畅。正确收写护理诊断，提出护理问题有自行拔管或管道滑出的危险，设定预期目标，落实导管护理措施，及时评价导管的安全性。

慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发呼吸衰竭在病情紧急的情况下，都需要经口气管插管进行机械通气来挽救其生命，UEX的发生有医、护、患等多方面的因素。针对其原因，我科采取预见性护理，通过对护理人员进行培训，提高其防范意识及能力，严密监控高危人群，改进导管的固定方法，采取适当的约束和有效的镇静，并及时评估拔管指征等，降低了UEX的发生率。

［1］陈爱萍.ICU患者非计划性拔管及相关研究发展［J］.中华护理杂志，2007，10(42):934.

［2］张波，高和.实用机械通气治疗手册［M］.北京:人民军医出版社，2004:61－64.

［3］黄秀午.ICU护理风险事件的原因分析与防范［J］.淮海医药，2007，1(25):66.

［4］范河谷，关月娥，许智红.ICU老年病人夜间非计划性拔管原因分析及对策［J］.南方护理学报，2002，9(6):34－36.

Objective:To reduce the unplanned extubation in the endotracheal intubation COPD patients through the effective nursing measures.Methods:Taking the anticipative nursing measures reduces the unplanned extubation for the endotracheal intubation COPD patients from Feb 2008 to Feb 2010，such as selecting the effective fixation，taking appropriate limb restraint and effective sedation，monitoring the high－risk groups，building the pipeline label，standardizing nursing measures.Results:The rate of unplanned extubation was 11.45%from Jan 2006 to Jan 2008，and the rate of unplanned extubation was 2.21%from Feb 2008 to Feb 2010(p ＜0.01).Conclusion:To take the anticipative nursing measures for endotracheal intubation COPD patients could reduce the probability of unplanned extubation.

unplanned extubation;COPD;tracheal intubation;nursing measures

R473.56

B ［学科分类代码］320.7120

2012－04－25

1001—814X(2012)04—0018—03