胰头部肿块型胰腺炎七例超声诊断与误诊分析

陈树寰

(屯昌县人民医院功能科，海南屯昌571600)

胰头部肿块型胰腺炎七例超声诊断与误诊分析

陈树寰

(屯昌县人民医院功能科，海南屯昌571600)

目的总结彩色多普勒超声对胰头部肿块型慢性胰腺炎的诊断价值，分析误诊原因。方法对7例经手术病理证实的胰头部肿块型慢性胰腺炎和相关病变检查及误诊原因进行回顾性分析。结果超声对胰头部肿块型慢性胰腺炎定位诊断灵敏性、特异性、正确率分别为100%(6/6)、0%(0/1)、85.7%(6/7)；超声定性诊断全部错误(7/7，100%)；6例误诊为胰头癌，1例误诊为Vater壶腹周围癌。对胰头部肿块伴随病变胆囊肿大、胆总管和主胰管扩张诊断全部正确(7/7，100%)；主胰管结石诊断正确率为75%(3/4)；胆囊结石诊断正确率为100%。结论彩色多普勒超声对胰头部肿块型慢性胰腺炎定位诊断正确率较高，定性诊断困难，容易误诊为胰头癌。

慢性胰腺炎；包块；彩色多普勒超声；误诊

肿块型胰腺炎是节段性慢性胰腺炎的特殊类型，又称局灶性胰腺炎、假肿瘤性胰腺炎，当肿块发生在胰头部位时在影像学上需与胰头癌等占位性病变鉴别[1-6]。超声检查是常用的检查手段，对于发现和诊断胰腺肿块性病变具有重要意义，但因容易漏诊和误诊[4,7]，因此应值得重视。本文回顾性分析我院2005-2010年收治或转送外院收治后我们进行随访追踪的7例肿块型胰腺炎患者的彩色多普勒超声表现及相关临床资料，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组患者7例，均为男性,年龄50～71岁,平均59岁。因上腹饱胀不适、腹痛、恶心、呕吐、发热、体重减轻及梗阻性黄疸等原因就诊。患者中6例有嗜酒史，3例有慢性胆囊炎、胆结石及高脂饮食史，2例有2型糖尿病，1例有典型胰腺内外分泌功能受损表现(如脂肪泻)。

1.2 超声检查方法采用ESAOTE-20型和PHILIPS HD11-XE型实时超声检测仪，凸阵探头，探头频率为3～5 MHz，患者空腹8～12 h，取平卧位、半仰卧位或左侧卧位，行上腹部常规扫查，详细观察胰腺的大小、病灶形态和大小、内部回声及回声均质程度、边缘情况、胰管和胆总管的形态和内径、周围血管变化及彩色多普勒血流显像，存取扫查满意的胰腺图像。

1.3 其他影像学及实验室检查7例患者在进行超声检查发现有胰腺异常后均进行了CT和MRI检查以及实验室相关性检查。

1.4 病理学检查7例患者均进行了胰腺肿块手术和组织病理学检查。超声检查结果与手术病理结论进行了比较。

2 结果

2.1 超声显像7例胰头部肿块型慢性胰腺炎的胰头部体积局限性增大，均为单发病灶，6例位于胰头部，1例位于Vater壶腹周围。病灶最大4.7 cm× 3.7cm×3.5cm，最小2.6 cm×2.2 cm×2.0 cm，7个均为较低回声，边界不清晰，形态不规则，内部回声不均匀，其中4例在病灶内部可见散在的强回声斑块，3例胰管结石，病灶后方回声无明显变化，主胰管及胆总管均扩张增宽，周围血管显示不清，胆囊肿大，3例胆囊结石。彩色多普勒血流显像示肿块内部仅见少许散在点状、细条状血流信号。超声检查结论：6例胰头部占位，考虑胰腺癌；1例壶腹部占位，考虑壶腹部癌。图1～图2示胰头肿块型慢性胰腺炎的彩色多普勒超声表现。

图1 胰头肿块型慢性胰腺炎的彩色多普勒超声表现

2.2 其他影像学及实验室检查7例均做增强CT扫描或MRI扫描，均发现胰头部肿块，胆道扩张伴胰管扩张，胆囊肿大，4例胰管结石，3例胆结石，拟诊为胰腺癌及慢性胰腺炎合并胰头癌。实验室检查发现血尿淀粉酶升高3例，血清胆红素持续性增高者7例，癌胚抗原(CEA)阳性1例(14.3%)，糖类抗原(CA19-9)增高者6例(85.7%)。

2.3 手术所见及病理结果术中见7例患者胰头部有肿块，胰腺其余部分轻度弥漫性肿大，部分实质呈结节状，4例主胰管发现结石，胆总管和主胰管均扩张，胆囊肿大，3例有胆囊结石。手术所见考虑胰头肿块为胰头癌及慢性胰腺炎合并胰头癌。病理诊断胰头肿块为胰头部肿块型慢性胰腺炎。

2.4 彩色多普勒超声诊断价值比较超声检查结果与手术病理结论，超声定位诊断灵敏性、特异性、正确率分别为100%(6/6)、0%(0/1)、85.7%(6/7)；超声定性诊断全部错误(7/7，100%)；6例误诊为胰头癌，1例误诊为Vater壶腹部癌。对胰头部肿块伴随病变胆囊肿大、胆总管和主胰管扩张诊断全部正确(7/7，100%)；主胰管结石诊断正确率为75%(3/4)；胆囊结石诊断正确率为100%。

3 讨论

胰头部肿块型慢性胰腺炎是胰腺小叶间或胰管周围纤维组织增生和慢性炎性细胞浸润形成的炎性肿块[1-2]。因其在发病部位、肿块形态、边界轮廓、肿块内部情况及邻近血管变化及继发性病变如胆囊肿大、胆总管和主胰管扩张等方面的表现与胰腺癌极为相似而难以从超声和其他影像学检查鉴别[1-7]。虽然影像学检查对胰头部肿块的定性诊断困难，但对于定位诊断价值很高，可以发现病灶，对于手术指征的掌握、胰头部肿块的可切除性、手术方式的选择以及手术困难程度的估计有重要价值，对于肿块型慢性胰腺炎诊治有重要作用[3,5,7,8]。胰腺肿块型病变超声诊断的效果与病灶大小、位置、回声、肥胖、肠道气体等有关，如李朝霞等[7]报道胰腺病变漏诊率为14.7%(11/ 75)，屈振等[3]报道胰头肿块检出率为92.1%(35/38)。本组资料中超声定位诊断灵敏性为100%、正确率为85.7%。胰管结石是慢性胰腺炎的重要特征[1-2]，本组资料中超声诊断正确率为75%。

分析本组7例胰头部肿块型慢性胰腺炎误诊为胰腺癌的原因，主要有：(1)在超声影像学表现方面，胰头部肿块型慢性胰腺炎因周围组织粘连致边缘模糊、边界不清、形态不规则、内部回声不均匀，与胰头癌表现类似而造成误诊。(2)在诊断思维方面，发现胰头部肿块后,因其所在部位恶性所占比例较大，往往更多考虑胰头癌而忽视胰头部肿块型慢性胰腺炎，从而导致误诊。(3)在诊断思维方面，胰管结石和脂肪泻是慢性胰腺炎的重要特征，胆囊结石与胰腺炎关系密切，本组资料中虽然发现这些病变，但诊断时考虑的关注点在肿块，而未系统分析，因而误诊。

由此可见，对于胰头部肿块病变的超声诊断不仅要有影像学证据，同时要进行综合思维分析。同时必须考虑到，虽然肿块型慢性胰腺炎属于良性病变，但有的可发生恶变[8-9]。Dítĕ等[9]报道慢性胰腺炎合并发生胰腺癌者为5.8%(13/223)。因此，对于胰头部的疑似恶性病变的肿块在无组织病理学证据前提下，不宜排除恶性病变。

通过对本文的病例分析及文献复习[1-12]，笔者认为下列几点临床及超声征象可以帮助鉴别胰头部肿块型慢性胰腺炎与胰腺癌：⑴病程长、多次发作、上腹疼痛向后背部放射、前倾位时减轻，多为慢性胰腺炎。(2)有胆系感染、急性胰腺炎、酗酒、腹部外伤史者要高度怀疑肿块型慢性胰腺炎。(3)肿块和主胰管内探及强回声斑块提示有胰管结石或钙化灶存在,应考虑肿块型慢性胰腺炎,单纯性胰腺癌症无此特征。(4)胰腺肿块后方伴声衰减者多为胰腺癌，不伴声衰减者多为慢性胰腺炎。(5)发生于胰头部的炎性肿块及胰头癌均可引起胰管及胆总管阻塞和扩张,两管道结构的阻塞均呈现为灶内阻塞和边界阻塞两种情况,灶内阻塞多见于慢性胰腺炎，胰腺癌则主要表现为边界阻塞。本文6例均为灶内阻塞，但超声显像欠清，未作明确判断。(6)胰头癌常伴有胰腺周围血管及胰腺后方脂肪层受侵犯，肠系膜上静脉呈泪滴状改变及周围淋巴结肿大；慢性胰腺炎表现为胰周脂肪模糊，肾前筋膜增厚。(7)血清肿瘤标志物CA19-9被认为是目前胰腺癌的最重要标记之一，对胰腺癌诊断具有很高的诊断价值，因此可结合超声所见及CA19-9测定进行鉴别诊断。(8)经腹部彩色多普勒血流显像检查时胰头部肿块型慢性胰腺炎血流信号不明显或仅见点状血流信号；胰头癌内部血流信号稀少，有时不易测到血流信号，故缺乏鉴别价值。超声造影显像有助于提高和弥补彩色多普勒超声诊断的不足[10]。注射声诺维造影剂后，胰头部肿块型胰腺炎表现为增强早期胰头部病灶与周围正常胰腺实质均同步增强，无明显界限，增强晚期胰头部病灶与周围正常胰腺实质一同消退，强化程度仍然相似；而胰头癌表现为胰头肿块增强早期轻度强化，慢于周围正常胰腺实质，增强程度低于正常胰腺实质，可见明显界限，增强晚期强化程度进一步减退[10]。(9)经腹行超声引导下或内镜超声引导下细针穿刺活组织检查可以明确胰头部肿块的病理性质[11]。

综上所述，胰头部肿块型慢性胰腺炎和胰腺癌的超声表现有很多相似的地方，容易误诊，当发现胰头包块时不能贸然下结论，应结合其他资料分析。彩色多普勒超声对胰头部肿块型慢性胰腺炎定位诊断正确率较高，定性诊断困难。

[1]周永昌,郭万学.超声医学[M].4版.北京:科学技术文献出版社, 2006:727-728.

[2]Nair RJ,Lawler L,Miller MR.Chronic pancreatitis[J].Am Fam Physician,2007,76(11):1679-1688.

[3]屈振,江勇,吴宝强,等.肿块型胰头良性病变38例诊治体会[J].肝胆胰外科杂志,2011,23(2):132-134.

[4]刘力,刘鸿章.胰头肿块型胰腺炎误诊为胰头癌25例报告[J].临床误诊误治,2010,6(23):545-546.

[5]田笑,周欢,杨颖,等.胰胆管扩张的CT表现对胰头癌与胰头部肿块型慢性胰腺炎的诊断意义[J].河北医药,2011,33(2): 197-198.

[6]Patlas M,Deitel W,Taylor B,et al.Focal chronic pancreatitis mimicking pancreatic head carcinoma:are there suggestive features on ultrasound?[J].CanAssoc Radiol J,2007,58(1):15-21.

[7]李朝霞,彭玉兰.胰腺癌超声漏误诊30例原因分析[J].临床超声医学杂志,2008,10(10):714-715.

[8]赵玉沛,李秉璐.慢性胰腺炎与胰腺癌的关系及诊治现状与展望[J].中国普外基础与临床杂志,2003,10(6):521-522.

[9]Dítĕ P,Novotný I,Precechtĕlová M,et al.Incidence of pancreatic carcinoma in patients with chronic pancreatitis[J].Hepatogastroenterology,2010,57(101):957-960.

[10]Kersting S,Konopke R,Kersting F,et al.Quantitative perfusion analysis of transabdominal contrast-enhanced ultrasonography of pancreatic masses and carcinomas[J].Gastroenterology,2009,137 (6):1903-1911.

[11]SăftoiuA,Popescu C,Cazacu S,et al.Power Doppler endoscopic ultrasonography for the differential diagnosis between pancreatic cancer and pseudotumoral chronic pancreatitis[J].J Ultrasound Med, 2006,25(3):363-372.

[12]陈爱芳.胰腺癌的影像诊断及误诊原因[J].海南医学,2005,16 (12):166-167.

Ultrasound diagnosis and analysis on the misdiagnosis of 7 cases of focal chronic pancreatitis mimicking pancreatic head mass.

CHEN Shu-huan.People's Hospital of Tunchang County,Tunchang 571600,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the role of color Doppler ultrasound in the diagnosis of 7 cases of focal chronic pancreatitis mimicking pancreatic head mass,and to analyze the causes of misdiagnosis.MethodsThe clinical data of 7 patients with focal chronic pancreatitis mimicking pancreatic head mass were reviewed and analyzed for the cause of misdiagnosis.ResultsThe sensitivity,specificity,and accuracy of ultrasound for positioning diagnosis of the focal chronic pancreatitis presenting as a pancreatic head mass was 100%(6/6),0%(0/1)and 85.7%(6/7),respectively.The qualitative diagnosis was misdiagnosed in the patients(7/7,100%).Six cases were misdiagnosed as pancreatic head cancer,1 case was misdiagnosed as ampulla of Vater cancer.Enlarged gallbladder,dilated common bile duct and main pancreatic duct were diagnosed correctly in all the patients(7/7,100%).The diagnostic accuracy for the main pancreatic duct stone and gallstone was 75%(3/4)and 100%(3/3),respectively.ConclusionColor Doppler ultrasonography has high accuracy in the positioning diagnosis of focal chronic pancreatitis mimicking pancreatic head mass,but the accuracy of qualitative diagnosis is poor.The lesions are prone to be misdiagnosed as pancreatic head carcinoma.

Chronic pancreatitis;Mass;Color Doppler ultrasound;Misdiagnosis

R576

A

1003—6350(2012)09—084—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.037

2011-11-15)

陈树寰(1973—)，男，海南省屯昌县人，主治医师，本科。