糖皮质激素在老年结直肠癌并急性肠梗阻急诊一期切除中的应用

史振军，马海芝，杨振淮

（广州市中医院普外科，广东广州510130）

糖皮质激素在老年结直肠癌并急性肠梗阻急诊一期切除中的应用

史振军，马海芝，杨振淮

（广州市中医院普外科，广东广州510130）

目的探讨糖皮质激素在老年结直肠癌并急性肠梗阻急诊一期切除术后应用的可行性。方法81例老年结直肠癌并急性肠梗阻患者行一期切除术后，随机分为实验组41例(术后应用地塞米松10 mg/d，2～3 d)、对照组40例(术后常规处理)，观察吻合口并发症及不良反应。结果对照组与实验组的吻合口瘘并发症差异无统计学意义(P＞0.05)；排气时间、恶心呕吐、肠梗阻的差异有统计学意义(P＜0.05)，实验组优于对照组。结论老年结直肠癌并急性肠梗阻急诊行一期切除吻合后应用糖皮质激素，可加快患者术后康复。

老年；结直肠癌；肠梗阻；糖皮质激素

结直肠癌是老年人肠梗阻的常见原因，发生率8%～29%。其引起的急性肠梗阻发病急、病情较重，多需手术治疗。但老年患者一般情况较差，常伴随多种基础疾病，手术的创伤、毒素的吸收增加了手术治疗的风险。糖皮质激素可提高机体对细菌内毒素的耐受力，具有抗炎、抗休克的作用。为明确糖皮质激素在老年结直肠癌合并及急性肠梗阻急诊一期切除术后应用的可行性，我们选择2000年1月至2011年10月因结直肠癌并急性梗阻在我院行根治或姑息切除一期吻合的81例患者进行了分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料共81例患者，男42例，女39例，年龄60～75岁，中位数67岁。随机分为两组：实验组41例（术后应用地塞米松10 mg/d，2～3 d）；对照组40例，术后常规处理。所有患者从出现急性梗阻症状到行手术治疗时间为6～36 h。所有病例均出现腹痛、腹胀、呕吐、停止自肛门排便排气等完全性或不完全性肠梗阻症状。所有病例行腹部X射线片提示肠梗阻；腹部CT扫描提示结肠占位性病变者35例；30例出现不同程度的水、电解质、酸碱平衡紊乱；18例出现贫血低蛋白血症；所有患者均需急诊手术治疗。实验组与对照组在例数、性别、年龄、肿瘤部位、病理、浸润程度、是否转移等临床特征或指标方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 实验组和对照组各临床特征或指标的比较（例，）

表1 实验组和对照组各临床特征或指标的比较（例，）

例数性别4140 0.575男女年龄（岁）部位结肠直肠病理中分化腺癌中-低分化腺癌浸润程度浆膜层浆膜外转移20 21 67.10±11.30 26 15 22 18 67.30±12.10 24 16 0.881 0.752 0.753 28 13 30 11 26 14 28 12 0.752 0.741 N0 N1 33 8 31 9

1.2 治疗方法入院后积极完善术前准备：禁食、胃肠减压、留置导尿、灌肠、纠正水、电解质、酸碱紊乱，经中心静脉滴注卡文加强营养支持、纠正低蛋白血症贫血、应用奥美拉唑、注射用生长抑素抑制胃肠液分泌，同时联合大剂量抗生素控制炎征。改善心肺功能、控制血糖；同时观察生命体征、腹部体征变化，保守治疗6～36 h症状体征不缓解或加重的患者行急诊手术治疗。本组病例全部急诊行一期切除吻合、左半结肠术中全结肠灌洗。手术方法：1）在气管插管全麻下行剖腹探查，根据根治术或姑息性切除术游离切除肠段、系膜，游离肠管。2）右侧结肠肿瘤常规行一期切除吻合，左侧结直肠癌经全结肠灌洗后一期切除吻合。3）术后给予心电图、血氧饱和度、中心静脉压监测，维持水、电解质、酸碱平衡，沐舒坦雾化或静滴，控制感染、抑酸、营养支持、应用促进胃肠蠕动药物，保护肠黏膜，经鼻肠管早期行肠内营养。4）实验组术后常规处理加用地塞米松10 mg/d，2～3 d，对照组予常规处理。

1.3 观察指标吻合口并发症（瘘、出血）、肺部感染、休克、肠梗阻、排气时间、恶心呕吐等。

1.4 统计学方法本实验数据经检验符合正态分布。结果用SPSS 16.0统计包装软件进行分析处理。根据数据特征进行了t、χ2检验分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

实验组和对照组在吻合口并发症（瘘、出血）、肺部感染、休克方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表2；在肠梗阻、排气时间、恶心呕吐等方面差异有统计学意义（P＜0.05），实验组优于对照组，见表3。

表2 实验组和对照组术后并发症比较（例）

表3 实验组和对照组术后不良反应比较（例，）

表3 实验组和对照组术后不良反应比较（例，）

肠梗阻排气时间（d）恶心呕吐2 4.21±1.30 1 8 5.17±1.35 10 0.048 0.000 0.003

本组81例病例中，对照组术后死亡1例，为应激性溃疡；吻合口漏5例且均为直肠癌，并发症均经保守治疗治愈。

3 讨论

癌性肠梗阻占老年人肠梗阻的病因的首位，以结直肠癌为主，其中左半结肠癌占大多数。主要原因为左半结肠肠管较窄，且左半结肠癌以浸润型、肿块型多见。此外，腹腔肠外恶性肿瘤广泛转移，压迫或浸润肠管，亦是肿瘤性肠梗阻的常见原因。当患者出现急性完全性梗阻时，大多数已是中晚期。由于结肠的解剖特点，梗阻一旦形成即形成闭合性肠襻，极易致坏死、穿孔，故不宜采取保守治疗，首选急诊手术[1-2]。

结直肠癌引起急性肠梗阻的外科治疗原则是解除梗阻，尽量切除肿瘤。过去认为：右半结肠可一期吻合；左半结肠癌合并肠梗阻行一期切除吻合术，吻合口瘘发生率高，一旦发生吻合口瘘，随即引起污染，大肠内的细菌迅速大量繁殖，引起致命性的粪性腹膜炎，病死率为25%～45%[3]，主张分期手术。现在，大量文献报道Ⅰ期手术和Ⅱ期手术吻合口漏发生率及围手术期的病死率无差别。一期切除吻合术不仅具有住院时间短、费用低等优点，更符合肿瘤外科治疗原则，且其并发症的发生率仅为二期手术的1/10，5年生存率高于分期切除，远期疗效较好[4]。糖皮质激素具有抗炎、抗休克作用，减轻疼痛和疲劳，减少恶心、呕吐等并发症的发生。有人认为术后应用激素会延缓伤口及吻合口愈合，吻合口瘘机率增加。本组研究中，术后根据患者实际情况小剂量应用地塞米松2～3 d，在吻合口危险期（5～7 d）的前2 d停止，研究发现实验组和对照组在吻合口瘘、出血等并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05），而在首次排气时间、术后肠梗阻、恶心呕吐等并发症或不良反应比较差异有统计学意义（P＜0.05）。老年癌性肠梗阻患者梗阻解除后血液动力学及压力改变，毒素吸收可出现中毒性休克、肠梗阻，地塞米松可提高机体对内毒素的耐受力，降低休克或炎性肠梗阻的发生机率，并能通过抑制前列腺素合成，释放内源性镇痛物质，减少恶心呕吐等症状。杨廷翰等[5]报道在结直肠癌术后间断应用地塞米松后，对照组与实验组在恶心呕吐及肠梗阻等方面的差异无统计学意义。本研究均为老年癌性肠梗阻，基础条件差，结论与其报道[3]有差异，而在吻合口并发症方面一致。笔者认为：老年结肠癌急性梗阻行一期切除吻合术后短期少量应用糖皮质激素是安全的，能减少毒素吸收，促进患者康复。

[1]郁宝铭.左半结肠急性梗阻的术式选择[J].临床外科杂志,2008, 8(2):73-74.

[2]赵明伟.术后早期炎性肠梗阻10例临床分析[J].海南医学院学报,2008,14(4):406-407.

[3]黎庆森,历宁.老年人左半结肠癌合并急性肠梗阻48例临床分析[J].现代医院,2010,10(2):45-46.

[4]张明祥.老年结肠癌性梗阻诊治体会[J].中国普通外科杂志, 2004,13(5):398.

[5]杨廷翰,邰阳,杨光超,等.地塞米松在结直肠癌根治吻合术后运用的安全性探讨[J].中国普外基础与临床杂志,2010,17(7): 751-754.

Application of glucocorticosteroid in elderly patients with colorectal cancer and acute obstruction after emergency one-stage resection.

SHI Zhen-jun,MA Hai-zhi,YANG Zhen-huai.Department of General Surgery,Guangzhou Hospital of TCM,Guangzhou 510130,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the feasibility of applying glucocorticosteroid in elderly patients with colorectal cancer and acute obstruction after emergency one-stage resection.MethodsEighty-one patients with colorectal cancer and acute obstruction were randomly divided into two groups.The study group(n=41)

10 mg/d glucocorticosteroid for 2～3 days,and the control group(n=40)received routine treatment.Complications of anastomotic stoma and other adverse reactions were observed.ResultsThere was no statistically significant difference in complications of anastomotic stoma between the two groups(P＞0.05),while statistically significant difference was found in the mean farting time,the incidence of nausea and obstruction between the two groups(P＜0.05). ConclusionAdministration of Glucocorticosteroid can promote the recovery after emergency one-stage operation in elderly patients with colorectal cancer and acute obstruction.

Elderly patients;Colorectal cancer;Obstruction;Glucocorticosteroid

R735

A

1003—6350（2012）07—044—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.07.020

2011-11-05）

史振军（1972—），男，山东省滨州市人，主治医师，硕士。