胫骨Pilon骨折的最佳手术时机和手术方法探讨

严斌，叶峥，朱剑，周新建，居建文

（泰兴市人民医院骨外科，江苏泰兴225300）

胫骨Pilon骨折的最佳手术时机和手术方法探讨

严斌，叶峥，朱剑，周新建，居建文

（泰兴市人民医院骨外科，江苏泰兴225300）

目的探讨Pilon骨折手术治疗的最佳时间及方法。方法回顾性分析我院122例Pilon骨折患者的临床资料，并于术后随访观察患者的骨折愈合及功能恢复状况。结果行石膏托固定下肢患者随访恢复结果呈“优”者为6例，切开复位钢板外固定患者随访恢复结果呈“优”者为57例，切开复位松质骨螺钉内固定及植骨术患者随访恢复结果呈“优”者为43例，切开复位钢板内固定术患者随访恢复结果呈“优”者为22例。受伤6 h内及伤后7～14 d的患者经手术治疗后其骨折完全愈合例数分别为43例（95.55%）和34例（91.89%），明显高于伤后6 h～6 d内及20 d后行手术治疗者术后骨折完全愈合例数[23例（71.88%）、5例（62.50%）]，P值均＜0.05，差异具有统计学意义。行石膏托固定下肢患者骨折完全愈合例数为7例，切开复位钢板外固定为37例，切开复位钢板内固定为23例，切开复位松质骨螺钉内固定及植骨术为46例。结论治疗胫骨Pilon骨折的最佳手术时机为受伤6 h内或7～14 d内，而同时根据患者的骨折类型及其自身状况选择合适的手术方法能使患者术后得到最好的功能恢复。

胫骨Pilon骨折；手术时机；手术方法

胫骨Pilon骨折是指涉及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折，常伴有腓骨的骨折，临床上主要表现为胫骨远端的肿胀疼痛或麻木，如不及时采取有效的处理方法将会导致患者胫骨远端的畸形甚至功能障碍[1]。Pilon骨折多为高能量损伤，关节面破坏不完整，临床治疗上难度高，故预后多较差，并发症状多[2]。笔者对我院122例胫骨Pilon骨折患者的诊治资料进行回顾性总结分析，以探讨Pilon骨折手术的最佳时机及方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2006年1月至2011年10月我院收治的122例Pilon骨折患者，其中女性51例，男性71例，年龄14～75岁，平均（39.2±5.6）岁，所有患者均经X线摄片确诊为Pilon骨折。122例患者的手术时间分布：6 h内45例，6 h～6 d内32例，7～14 d 37例，20 d后8例。患者骨折病因分类：28例患者为高处坠落伤，33例为暴力击打受伤，32例为交通事故伤，其余29例为摔倒扭伤。其中40例为开放性骨折，82例为闭合性骨折。根据Ruedi-Allgower分类方法对患者进行分型[3]：Ⅰ型患者16例，Ⅱ型患者41例，Ⅲ型患者65例。

1.2 方法对所有患者进行急诊彻底清创，根据患者X摄像结果，分别对40例开放性骨折患者进行切开复位钢板外固定支架治疗，对7例Ⅰ型闭合性Pilon骨折患者用简单的石膏托固定下肢，对26例Ⅱ型闭合性Pilon骨折患者行切开复位并用支撑钢板内固定，对49例Ⅲ型闭合性Pilon骨折患者行切开复位及松质骨螺钉内固定，必要时对患者骨折复位后遗留的间隙进行植骨术充填。对所有患者行术后进行随访6个月，评价其骨折愈合及其功能恢复情况。

1.3 疗效评定方法根据陆春等[4]提出的踝关节功能评分系统对我院122例胫骨Pilon骨折患者术后6个月进行随访评分。其评定标准为：优：＞92分，踝关节功能形态正常，活动自如；良：87～91分，踝关节轻微肿痛；可：65～86分，活动时踝关节疼痛，需服用非甾体类抗炎镇痛药；差：＜65分，行走或静息痛，跛行，踝关节肿痛。

1.4 统计学方法将本研究中所获得的所有数据进行相关的统计学处理，采用SPSS15.0软件进行分析，对计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间手术治疗患者的骨折愈合情况所有患者于不同时间行手术治疗后可发现：受伤6 h内行手术治疗者术后骨折完全愈合例数43例（95.55%）及伤后7～14 d手术者术后骨折完全愈合例数34例（91.89%）明显多于受伤6 h～6 d内及20 d后行手术治疗者[23例（71.88%）、5例（62.50%）]，且差异具有统计学意义，见表1。

表1 患者于不同时间行手术治疗后其骨折的愈合情况[例(%)]

2.2 不同手术方法治疗患者的术后愈合情况及6个月后随访功能恢复情况行石膏托固定下肢患者骨折完全愈合例数为7例，切开复位钢板外固定为37例，切开复位钢板内固定为23例，切开复位松质骨螺钉内固定及植骨术为46例。随访观察患者6个月后可发现各型患者经不同手术方法治疗后其功能恢复状况及优良比率不同，见表2。

表2 各型Pilon骨折用不同手术方法治疗后患者功能恢复情况[例(%)]

3 讨论

胫骨是膝关节的重要负荷结构，因胫骨周围有内、外侧副韧带，胫骨粗隆及交叉韧带，一旦发生骨折，可发生骨关节炎且常伴有韧带、腓骨及半月板的损伤。大部分胫骨骨折都为高能量损伤，往往伴有软组织的损伤，严重者可致膝关节发生变形甚至功能障碍，因而如何最大限度的保护软组织并减少局部并发症，成为了手术的关键[5]。对于需要进行手术治疗的胫骨Polin骨折患者而言，一般学者认为其手术时机应该在7～21 d内，其理论依据是骨折的6 d内，软组织的缺血和肿胀情况会进一步加重，不利于手术的进行[6]。但笔者结合多年的工作经验及国内外的最新临床研究结果认为，对于需要进行手术治疗的胫骨Pilon骨折，其最佳手术时间应该为：骨折发生的6 h内或者是骨折发生的7～14 d。这是因为一般胫骨发生骨折后的6 h内，软组织尚未开始肿胀，而7～14 d内患者局部的肿胀渐消退，软组织损伤开始修复，血供转好，故6 h内及7～14 d手术易于操作且有利于减少各种并发症状的发生；对于6 h～6 d内的骨折患者，因其小腿局部肿胀严重，软组织损伤广泛，且小腿血供变差加重，此时手术难度较大，预后也较差；而对于骨折时间超过20 d的患者，因其小腿局部软组织出现肉芽组织，血肿被吸收机化，故对其手术难度大，不利于切开复位，易发生感染及各种并发症，且对患者膝关节的功能恢复具有严重影响[7-8]，患者的预后情况也并不理想。从本次的实验结果来看，受伤6h内及7～14d内的患者经手术治疗后其骨折完全愈合例数分别为43（95.55%）和34（91.89%），明显多于伤后6 h～6 d内及20 d后行手术治疗者，且其经手术治疗后功能均恢复良好。笔者同时认为，针对不同类型的胫骨Pilon骨折患者应该综合患者本身个体的情况采取不同的处理方式，对于开放性骨折患者，因软组织损伤，宜采用钢板外固定，该方式能有效减小伤口张力，避免皮肤坏死，有利于患者早期康复[9]；而对于闭合性胫骨骨折患者，应根据其骨折的严重程度及分型做出相应处理；单纯的胫骨骨折无明显移位者只需采取简单的石膏托固定即可达到治疗的效果；而对于Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折患者因骨折块切开复位后依然遗留有间隙或膝关节不稳定，在行钢板或松质骨螺钉内固定后，必要时可行植骨术[10]。

综上所述，笔者认为治疗胫骨Pilon骨折的最佳手术时机为受伤6 h内或7～14 d内，而同时还应根据患者的骨折类型及其自身状况来选择合适的手术方法，这样才能使患者术后得到最好的功能恢复。

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R683.42

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1003—6350（2012）24—060—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.025

2012-09-03）

严斌(1975—)，男，江苏省泰兴市人，主治医师，硕士。