B超定位微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石229例效果观察

张鹏舒

(桃江县人民医院泌尿外科，湖南桃江413400）

B超定位微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石229例效果观察

张鹏舒

(桃江县人民医院泌尿外科，湖南桃江413400）

目的探讨超声定位微创经皮肾镜取石术(mPCNL)在上尿路结石治疗中的临床疗效。方法将2007年1月至2010年10月我院收治的429例上尿路结石患者按治疗方法不同分为mPCNL组和PCNL组，所有患者均随访1年，分析术后结石清除情况及临床疗效。结果mPCNL组229例患者一期取净结石194例，占84.7%。手术平均时间（78.3±33.2）min；肾造瘘管平均留置时间(6.2±2.4)d；术后平均住院时间(6.8±2.4)d。PCNL组200例患者一期取净结石178例，占89.0%。手术平均时间(88.8±35.5)min；肾造瘘管平均留置时间(7.8±2.8)d；术后平均住院时间(9.6±3.5)d。两组一期取净结石率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但mPCNL组在造瘘时间和住院时间上均明显少于PCNL组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论超声定位行mPCNL治疗上尿路结石具有高效、微创、安全和并发症少等优势，具有临床推广应用价值。

B超定位；微创经皮肾镜取石术；经皮肾镜；上尿路结石

泌尿系上尿路结石是泌尿系统常见病，随着微创技术的发展，经皮肾镜碎石术的手术得到了广泛应用，而如何有效运用微创技术提高疗效的同时又能减少并发症已成为最关注的问题，因此微创方法经皮肾镜超声碎石术（mPCNL）治疗上尿路结石越来越成为研究重点。我院近年来运用超声定位微创经皮肾镜超声碎石术治疗上尿路结石取得了较好的临床疗效，现将其治疗结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料我院泌尿外科2007年1月至2010年10月收治429例上尿路结石患者，均经B超、腹部平片（KUB）或CT确诊。mPCNL治疗组229例，男性137例，女性92例，年龄22～68岁，平均（45.3±27.2）岁；结石0.8～4.5 cm，病程1周～12年，平均（4.8±2.8年）；患者均为单侧结石，其中单纯左肾结石116例，单纯右肾结石113例，术前尿常规白细胞阳性73例。经皮肾镜超声碎石术治疗组（PCNL组）200例，其中男性113例，女性87例，年龄20～67岁，平均(44.6±28.5)岁；结石1.0～4.7 cm，病程1周～13年，平均(4.9±2.8)年；患者均为单侧结石，其中左肾结石104例，右肾结石96例，术前尿常规白细胞阳性54例。两组患者性别、年龄、疾病构成方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 B超定位患者均常规应用抗生素术前预防感染。麻醉方法为硬膜外麻醉、腰麻或全身麻醉。患者取截石位，顺输尿管逆行插入F5/F6输尿管导管，插入的输尿管为患侧，到肾盂后，患者腹部垫高枕体位改为俯卧位。B超探头寻找结石位置，范围为肩胛下线和腋后线之间、12肋下、11肋间隙，仔细寻找以确定结石的具体情况，包括大小、形状、位置及与集合系统的关系。穿刺结石所在或肾脏中后组肾盏，拔出针芯见有尿液流出确定穿刺成功，整个过程实时B超监测。将斑马导丝沿穿刺针鞘向内引入。

1.2.2 mPCNL方法mPCNL组采用筋膜扩张器顺着导丝慢慢向前扩张通道，从F8开始逐步扩张至F16，留置F16 peel away塑料薄鞘，经皮肾取石通道建立。通过pee1away鞘使F8/9.8输尿管硬镜顺利进入肾集合系统，使用灌注泵进行冲洗，至视野清晰探寻结石，用气压弹道碎石探杆将结石击碎，结石直径均控制在0.3 cm以下，用脉冲式高压水流或结石钳将结石取出。术后常规留置14 F肾造瘘管时间为1周左右，置7 F双J管4周。

1.2.3 PCNL方法PCNL组扩张鞘顺序扩张穿刺通道至F24，置入肾镜，找到结石，置入超声杆碎石并利用超声杆内的吸引装置将碎石吸净。找到肾盂内的输尿管外支架管，由其引导置入F5～7号双J管。取出肾镜，经镜鞘置入F18肾造瘘管。退出镜鞘，固定造瘘管，手术结束。两组患者均于术后1周复查KUB平片，观察是否有残留结石，并根据残留结石大小行二期碎石取石，口服排石药物治疗或体外冲击波碎石（ESWL）术治疗，术后4～6周拔除双J管。

1.3 观察指标及评价方法术后观察并记录两组患者的手术时间、造瘘时间和住院时间。术后1周复查两组患者的KUB平片，观察是否有残留结石，如没有残留结石，则为一期取净。

1.4 统计学方法将所得数据输入SPSS 13.0统计软件，对数据进行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一期取净结石率比较mPCNL组一期取净结石194例，占84.7%，PCNL组一期取净结石178例，占89.0%，两者比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一期取净结石率比较（例）

2.2 两组患者手术情况比较mPCNL组在造瘘时间和住院时间上均明显少于PCNL组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。两组患者术中各出现出血1例，出血量为180 ml；若发现残留则行药物排石或行ESWL。术后1年电话随访均无严重并发症发生。

表2 两组患者手术情况比较（）

表2 两组患者手术情况比较（）

mPCNL组PCNL组P值229 200 78.3±33.2 88.8±35.5＞0.05 6.2±2.4 7.8±2.8＜0.05）6.8±2.4 9.6±3.5＜0.05

3 讨论

近年随着泌尿外科腔道器械的广泛临床应用，特别是经皮肾镜的应用，上尿路结石的治疗已逐步转向微创手术方式[1]。应用经皮肾镜与输尿管镜术、体外冲击波碎石术联合应用，已成为治疗尿结石的主要方法，彻底改变了传统开放手术创伤大、并发症多的治疗模式[2]。随着PCNL经验的积累，我们也发现传统的PCNL存在可以改进的方面，其中主要问题是仍存在一定的侵入性，手术定位困难，扩张通道需进行到F26～36，术中易损伤肾叶间血管，增加术中或术后肾脏出血、肾周血肿、术后漏尿以及肾皮质形成较大瘢痕等并发症的风险。mPCNL将微通道激光碎石、气压弹道、高压灌注冲洗或肾造瘘等技术有机地结合起来应用于临床，减小了对肾实质的损伤，将通道建立和碎石取石放在一起同步施行，有效缩短了治疗时间，并减少了传统PCNL术中、术后常见的尿外渗、出血、周围脏器受损等并发症的发生，具有创伤小、操作简单、恢复快、安全高效等优势[3-4]，其正逐步成为治疗上尿路结石的首选方法。

本研究显示mPCNL组一期取净结石194例，占84.7%，PCNL组一期取净结石178例，占89.0%。mPCNL组与PCNL组在一期取净结石效果上差异不明显。mPCNL组全部病例手术平均时间为（78.3±33.2）min，肾造瘘管平均留置时间为（6.2±2.4）d，术后平均住院时间为（6.8±2.4）d。PCNL组全部病例手术平均时间为（88.8±35.5）min，肾造瘘管平均留置时间为（7.8±2.8）d，术后平均住院时间为（9.6±3.5）d。mPCNL组治疗上尿路结石可明显缩短造瘘时间及住院时间。mPCNL手术成功的关键是碎石通道的建立，超声引导下肾穿刺造瘘通道的建立是经皮肾手术成功的关键[5]。B超通过二维成像可对结石进行定位，同时了解结石部位与邻近脏器特别是肾脏的相互解剖关系，同时不会有辅助和产生X线影像重叠[6]。通过B超对肾脏全面立体检查后，测定积水小盏与皮肤之间的距离，术者掌握穿刺和扩张的深度[7]，从而提高穿刺选择部分的准确性，使通道最大限度地靠近肾内主要目标结石，达到肾盂输尿管连接部，减少对肾实质和周围组织的损伤，达到最大程度碎石取石及留置双“J”管的效果。选择合适的穿刺部位也是mPCNL手术成功的关键。穿刺点和穿刺径路常根据B超检测的结石位置、大小、肾积水轻重及收集系统等条件来确定。穿刺点的选择原则是能最大限度地观察各个肾盏及肾盂，能较容易通过肾盂输尿管连接部进入输尿管，顺利地取出其他输尿管及肾盏的结石。穿刺前尽可能将输尿管导管置入肾内，穿刺时是否有大量肾积水会影响穿刺的效果。因此在穿刺时可以注水造成人工肾积水，增加肾盂张力，便于穿刺，提高肾造瘘穿刺成功率及便于寻找肾盂输尿管连接部位[8]。

mPCNL术治疗泌尿系统上尿路结石，临床常见并发症主要有术后尿外渗、液气胸、肾盂输尿管连接处狭窄等。行mPCNL时术前严密准备，掌握适应证，保持术野清晰，术者经验的积累、动作轻柔，严格无菌操作等术前术后准备均有助于减少并发症的发生[9]。本组患者基本为一期清石，总体结石取净率为86.9%，且无严重不良反应发生。

总之，mPCNI治疗上尿路结石具有效果好、清除率高、恢复快、创伤小、并发症少等优势。特别是对于复杂性结石、结石复发或残留需进行重新手术者，或有ESWL治疗史、开放手术史的患者，更适合应用mPCNL术治疗。

[1]郭剑明,王国民,徐志兵,等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性肾结石150例报告[J].中国微创外科杂志,2009,9 (10)：908-910.

[2]姜道彬,邱明,龙平华,等.经皮肾镜取石术治疗肾结石的研究进展[J].海南医学,2012,23(1)：113-115.

[3]李晖,梁发,罗林.经皮肾镜取石术后发热的相关因素分析[J].海南医学,2011,22（19）：27-29.

[4]邹高德,陈光彪,邓剑敏,等.B超引导下微创经皮肾镜取石术在上尿路结石治疗中的应用(附106例报告)[J].中国实用医药, 2011,6（15）：43-44.

[5]杨伟锋,苏泽轩,王可兵,等.肾移植术后移植肾输尿管结石的诊断与治疗[J].海南医学,2011,22(9)：3-5.

[6]梅骅,陈凌武,高新.泌尿外科手术学[M].北京：人民卫生出版社,2008：783-788,803-806.

[7]朱志华,黄永新,黎志辉.不同输尿管镜取石术治疗输尿管上段结石119例临床分析[J].海南医学,2012,23(10),52-53.

[8]徐桂彬,李逊,何朝辉,等.微创经皮肾镜取石术出血量影响因素的分析[J].中华泌尿外科杂志,2007,28(7)：456-459.

[9]王安方,岑松,刘元晓.上尿路结石微创经皮肾镜取石术86例临床观察[J].海南医学,2007,18(7)：36.

Clinical effect of mPCNL with ultrasound guidance in the treatment of 229 cases of upper urinary calculi.

ZHANG Peng-shu.Department of Urology,Taojiang People's Hospital,Taojiang 413400,Hunan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the effect of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy (mPCNL)with ultrasound guidance in the treatment of upper urinary calculi.MethodsFour hundred and twenty-nine patients with upper urinary calculi admitted from January 2007 to October 2010 were treated by mPCNL(the mPCNL group,n=229)and mPCNL(the PCNL group,n=200).All the patients were followed up for one year.The clinical effect and the calculi clearance rate were compared between the two groups.ResultsIn mPCNLgroup,194 of the 229 patients had calculi cleared away with one-stage,with a clearance rate of 84.7%.The mean operation duration,the remain time of nephrostomy,and the mean length of hospital stay were(78.3±33.2)min,(6.2±2.4)d,(6.8±2.4)d,respectively.In PCNL group,178 of the 200 patients had calculi cleared away with one-stage,with a clearance rate of 89.0%.The mean operation duration,the remain time of nephrostomy,and the mean length of hospital stay were(88.8±35.5)min,(7.8±2.8)d, (9.6±3.5)d,respectively.The clearance rate showed no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).The operation duration and the remain time of nephrostomy in the mPCNL group were significantly less than those in the PCNL group(P＜0.05).ConclusionmPCNLhastheadvantagesofhighsuccessrate,lesstrauma,highersafetyandreducedcomplications,whichisworthwhiletobewidelyusedinclinic．

Ultrasound location;Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(mPCNL);PCNL;Upper urinary calculi

R691.4

A

1003—6350（2012）24—055—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.023

2012-06-15)

张鹏舒（1967—），男，湖南省桃江县人，副主任医师，本科。