封闭式负压引流技术在小腿骨筋膜室综合征中的运用

李文平，吴多庆，张 寿，郭 祥

（海口市人民医院骨科中心，海南 海口 570208）

骨筋膜室综合征（Osteofascial compartment syndrome，OCS）即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。主要特点为进行性加重血循环障碍，出现神经肌肉严重缺血甚至坏死，最多见于前臂掌侧和小腿。本病的早期诊断和果断治疗极其重要[1]，因为神经肌肉缺血达到一定时间后即可出现不可逆性的坏死损害，严重影响肢体功能或截肢，甚至危及生命。一旦确诊需立即切开减压，但减压后创面的处理及闭合一直是临床治疗的难题。近年来，封闭式负压引流技术（Vacuum sealing drainage，VSD）广泛应用于四肢复杂创面的修复，并取得了较理想的疗效。我院自2008年1月至2011年3月运用VSD治疗小腿骨筋膜室综合征切开减压后创面，取得较满意疗效，现将其总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2008年1月至2011年3月收治的小腿骨筋膜室综合征患者20例，其中男性12例，女性8例，年龄18～56岁，平均33.6岁。致伤原因：挤压伤8例，车祸伤5例，坠跌伤4例，重物砸伤3例。合并骨折15例。入院24 h内切开减压18例，超过48 h行切开减压2例。将20例患者随机分为VSD组和常规换药组，每组10例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具可比性。

1.2 VSD材料 采用武汉维斯第医用科技公司生产的VSD材料，包括：①医用泡沫敷料。由高分子聚合材料聚乙烯醇合成，具有良好的可塑性、透水性、抗张性和生物相容性，内置1～2根14号有多侧孔的硅胶引流管；②封闭负压引流装置。生物半透膜由英国施乐辉公司生产，为具有粘合性的聚胺甲酸乙醋薄膜，对皮肤无刺激，具有良好的透湿透氧性能，同时能防水和阻止细菌入侵。

1.3 治疗方法 本组患者均行彻底清创减压，消除坏死或感染组织及异物，敞开骨筋膜室(合并骨折的患者行骨折内、外固定)。VSD组：根据创面大小和形状修剪VSD敷料，将其与创面边缘皮肤间断缝合固定，完全覆盖创面。引流管从创面直接引出或从创周正常组织戳孔引出。创周皮肤用具有生物透性的半透膜封闭整个创面。接负压引流，负压维持在20～30 kPa。注意观察敷料是否明显瘪陷，薄膜下是否有液体积聚，判断引流管是否松动、堵塞及漏气。持续负压吸引5～9 d后去除VSD敷料见小腿肿胀消退，创面二期缝合或植皮。常规换药组：每日常规换药1～2次，待小腿肿胀消退及创面肉芽新鲜后给予二期缝合或植皮。

1.4 观察指标 观察及记录二期创面关闭的方式及时间，两组换药次数及住院时间，两组住院费用及抗生素使用费用。

2 结 果

2.1 两组创面二期关闭时间及方式的比较 治疗组平均使用VSD(7.4±1.2)d，创面9例直接缝合，1例行植皮术；对照组平均换药(14.6±2.2)d，创面3例直接缝合，7例行植皮术。两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者创面二期关闭时间及方式比较（±s）

表1 两组患者创面二期关闭时间及方式比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别 例数 创面二期关闭时间（d） 二期缝合(例10 10治疗组对照组7.4±1.2*14.6±2.2)9* 3

2.2 两组患者换药次数、材料使用费用及抗生素费用的比较 治疗组平均换药次数和抗生素费用与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组材料费用与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者换药次数、材料使用费用及抗生素费用比较（±s）

表2 两组患者换药次数、材料使用费用及抗生素费用比较（±s）

注：与对照组比较，*P值＜0.05，△P值＞0.05。

组别治疗组对照组例数10 10平均换药次数(次)1.3±0.5*12.1±2.8材料使用费用(元)1637.8±95.2△1544.4±120.3抗生素费用(元)1473.9±222.3*2102.5±277.9

2.3 两组住院时间和医疗费用比较 治疗组住院时间为（20.0±4.2）d，医疗费用为（19 740.2±3 293.7）元，均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者住院时间和医疗费用比较（±s）

表3 两组患者住院时间和医疗费用比较（±s）

注：与对照组比较，*P值＜0.05。

组别医疗费用（元）例数 住院时间（d）10 10 19740.2±3293.7*22724.3±3174.4治疗组对照组20.0±4.2*28.9±3.5

3 讨论

骨筋膜室综合征是创伤骨科领域中最严重的并发症之一，对病患构成严重的威胁，一旦发生并延误诊治将造成灾难性后果，当经典的“5P征”全部出现时往往为时已晚，因此早期诊断、早期处理至关重要。筋膜切开减压术是临床预防和治疗骨筋膜室综合征的有效措施，但筋膜切开后创面常无法直接缝合。传统治疗方法是用凡士林纱布覆盖，经过长时间换药后直接缝合或游离植皮修复创面。Sheridan等[2]的统计数据显示，高达77%的筋膜切开减压患者需通过游离植皮修复创面。该方法的缺点为治疗及住院时间长，创面需要频繁更换敷料，增加患者痛苦，造成医疗资源浪费，增加医护人员劳动强度。同时植皮又造成供区创伤，供、受区遗留的瘢痕影响美观。

自20世纪90年代中期德国Fleischmann等[3]首创VSD技术以来，运用VSD治疗各种软组织缺损及四肢创伤疗效肯定。研究表明：VSD能够促进创面血液循环[4]，减轻水肿[5]，抑制细菌繁殖[6]，机械的牵拉作用促进肉芽组织生长及血管生成[7]及清除部分坏死组织的作用。黄强等[8]报道：运用VSD技术能迅速降低肢体骨筋膜室内压力，使骨筋膜室内形成负压，从而减轻肢体水肿，消除骨筋膜室综合征的症状；而常规换药方法仅起到减压作用，不能形成负压，减压效果不如前者。我们的观察发现，治疗组二期创面关闭的时间明显较常规换药组短(P＜0.05)，10例患者中有7例行二期植皮术，与Sheridan等[2]的报道相一致，且两组创面二期关闭的方式比较差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组采用VSD治疗后，5～9 d内创面肿胀均迅速消退，从而明显缩短了二期创面关闭的时间及住院时间，与常规换药组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，9处创面均直接缝合，伤口愈合后仅形成线状瘢痕，外观和功能均较满意。

VSD表面有封闭性能良好的生物半透明膜覆盖，形成一道细菌的屏障，阻止外部细菌侵入创面，能最大限度避免患者交叉感染其他细菌。另外，每位患者的渗液是在独立的吸引瓶中，从而有效避免交叉感染，防止院内感染的发生。密闭敷料产生的密闭、潮湿环境更有利于机体免疫细胞功能发挥作用，从而抑制细菌繁殖[6]。减压术后的伤口渗液通过引流管负压引出，只需更换引流瓶，减小了换药的次数，减少了患者的痛苦，减少了医护人员的工作量，减少了患者的综合费用，减少了感染的机会及抗生素的使用。本研究中，治疗组平均换药次数、抗生素使用费用及住院费用均显著小于常规换药组（P＜0.05）。由于使用了VSD材料，因而两组间的材料使用费用比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

笔者认为行VSD闭合减压创面时应注意以下几点：①VSD敷料的宽度需与创面宽度一致，不能拉紧皮缘缝合，以免增加骨筋膜室的压力。②行筋膜切开减压术后需严密监测血常规，注意纠正贫血，VSD的引流液中含有大量的蛋白质，对此类患者应加强营养，并注意其电解质的平衡。③筋膜切开减压后大量毛细血管破裂，创面易出血，此时负压不宜太大，我们通常将负压维持在20～30 kPa。④注意保持管道通畅及封闭负压状态，术后严密观察敷料的管型，避免因漏气影响引流管的通畅，出现漏气时需及时粘贴半透膜。

总之，应用VSD技术治疗骨筋膜室综合征，可以显著降低小腿骨筋膜室压力、减少感染、促进创面愈合，是一种简单有效的治疗方法，值得临床推广应用。

[1]冯子平.骨筋膜室综合征的早期诊治[J].广东医学,2000,21(7)：623.

[2]Sheridan GW,Mater FA.Fasciotomy in the treatment of the acute compartment syndrome[J].J Bone Joint Surg(Am),1976,58：112-115.

[3]Fleischmann W,Becker U,Bischoff M,et al.Vacuum sealing：indication，technique and results[J].Eur J Or thop Surg Traumatol,1995,5(1)：37

[4]Chen S,Li J,Li XY,et al.Effects of vacuum-assisted closure on wound microcirculation：an experimental study[J].Asian J Surg,2005,28(3)：211-217.

[5]Morykwas MJ,Simpson J,Punger K,et al.Vacuum-assisted closure：state of basic research and physiologic foundation[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(7)：1215-1265.

[6]Plikaitis CM,Molnar JA.Subatmospheric pressure wound therapy and the vacuum-assisted closure device：basic science and current clinical successes[J].Expert Rev Med Devices,2006,3(2)：175-184.

[7]Buttenschoen K,Fleischmann W,Haupt U,et al.The influence of Vacuum-assisted closure on inflammatory tissue in the postoperative of ankle fractures[J].Foot andAnkle Surg,2001,7：165-173.

[8]黄 强,沈 彬,杨 静,等.负压封闭引流技术在地震伤骨筋膜室综合征中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2010,25(6)：509-511.