农村医疗卫生服务的可及性研究：基于CHNS数据的实证分析

杨清红

(中南财经政法大学公共管理学院，湖北武汉 430073)

党的十七大报告指出，必须在经济发展的基础上，更加注重社会建设，着力保障和改善民生，努力使全体人民学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居，推动建设和谐社会。“看病难、看病贵”是当前社会反映强烈的热点问题，其本质反映了医疗卫生服务的可及性较差，而一直以来我国农村医疗保障落后，农村居民对于公共卫生服务的可及性差，因病返贫、致贫现象突出，不断高涨的医疗费用已经成为抑制医疗需求的经济障碍，造成群众和政府都对医疗服务不满意，这已成为制约全面建设小康社会的一个重要因素。我们从农村居民的角度出发，基于CHNS数据对农村医疗卫生服务利用改善状况做出定性及定量分析，从而为相关政策制定及调整提供科学依据。

一、文献回顾

关于医疗卫生服务的文献回顾可从理论分析和实证分析两方面来看:

(一)理论分析

理论文献分析的内容主要是从以下四方面进行研究:一是关于概念的实质。陈英耀、王立基提出卫生服务的可及性是指将卫生服务系统和服务人群联系在一起，通过个人实际发生的卫生服务利用，来研究潜在的促进和阻碍服务利用的各种因素［1］。朱莉华等提出卫生保健和医疗服务的可及性是指能持续、有组织地为居民提供容易获得的医疗卫生服务。这种医疗卫生服务要求在内容上适合、在数量上能满足居民需要、在价格上能为居民所承受［2］。二是关于医疗卫生服务可及性的分类。陈英耀、王立基将它分为潜在的可及性、实现的可及性、平等的可及性、不平等的可及性、有效的可及性和有效率的可及性［1］。朱莉华等将它分为供方可及性和需方可及性。供方可及性是指医疗服务提供方能否提供充足的和公平的医疗卫生资源，又称绝对可及性［2］。三是关于医疗卫生服务可及性的影响变量。漆光紫等从居民自报两周患病率、是否参加新农合、医院利用率、医疗机构选择类型等角度设定变量［3］;梁万年等从患者就诊距离、医疗费用负担方式、就诊等候时间和上门服务的情况进行研究［4］。四是关于医疗卫生服务可及性的比较分析。高建明等通过对以陕西省眉县为调查对象，对三种基本医疗保障制度对医疗卫生服务可及性产生的影响进行分析，认为应继续提高各保障制度的覆盖率并逐步缩小各医疗保障制度之间的差距，同时要合理布局并完善基层医疗服务机构［5］。梁万年等认为社区卫生服务在可及性方面比省市医疗机构具有明显优势;医保政策应进一步加强对社区卫生服务的倾斜，建议将社区卫生服务与医院服务进行有机结合，充分发挥两者的优势，为居民提供高质量的、方便可及的卫生服务［4］。

(二)实证研究

朱莉华等运用CHNS 2006年数据，并采用多分类Logistic模型分析了医疗卫生服务的可及性对居民健康结果的影响，实证分析发现，教育、年龄、性别、工作状况和附近医疗机构就诊的单程交通时间对居民健康的影响有显著性意义［2］。普及九年义务教育乃至高中教育以及大力推广社区卫生服务等，将会大幅提高国人的健康状况，应该坚持贯彻下来。高建民、陈钢利用项目2005年度的随访家庭入户调查资料，采用国际较为流行的倾向得分匹配法对互助医疗改善卫生服务实现的可及性进行效果评价。结果表明，互助医疗有效地改善了门诊就诊情况，同时，对住院服务利用也产生了一定程度的正向影响，基本达到了项目预期目标［6］。高建民等以陕西省眉县为入户调查对象，采用集中指数和卫生服务可及性标准化等方法，结果表明新农合参保居民的门诊服务可及性高于城镇职工和城镇居民参保居民［5］。

综合来看，目前关于医疗卫生服务可及性的研究在理论和实证两方面都有，但还存在以下不足:第一，从文献检索情况来看，有关这方面研究的文献较少，实证分析和理论分析还不够深入。第二，从研究角度来看，主要集中在医疗卫生服务可及性的影响因素上，对于产生这个问题的原因及呈现的特征研究较少。而且对于城乡医疗卫生服务可及性的比较不全。第三，基于数据分析实证研究中，调查对象选取的范围较窄，不能全面反映我国城乡医疗卫生服务可及性的实际状况;第四，实施新农合、国家基本药物制度前后，医疗卫生服务可及性的变化研究暂时还是处于空白状态。鉴于上述这些不足以及这些文献给我们的指导意义，我们将主要基于中国健康与营养调查2009年数据，通过建立多元回归分析中的强制选择模型，专门针对影响农村医疗卫生服务可及性的变量进行研究，目的在于通过模型分析结果反映目前我国农村医疗卫生服务的可及性程度，同时提出相关的政策建议。

二、数据来源及其基本情况

本研究所使用的数据来自中国健康与营养调查(CHNS)2009年调查。该调查是由美国卡罗来那大学人口研究中心、中国疾病预防与控制中心和中国营养与食品安全研究所共同进行的一个纵向研究。该调查采用多层随机抽样调查方法，在辽宁、黑龙江、江苏、山东、河南、湖北、湖南、广西和贵州九个省内，抽取部分城市和农村，搜集社区层面以及个人层面的健康和营养方面的数据。由于该文进行的是截面分析，我们选用最新的2009年CHNS数据。

CHNS数据库中的“个体医疗服务”和“医疗保险”子数据库提供了较为全面的医疗服务数据，于是选取其作为实证分析的原始样本。基于如下原则进行了样本筛选:(1)根据研究主题的需要，把样本限制为户口在农村的居民。(2)基于数据分析的方便，过滤掉研究因变量及主要自变量中有缺失或答案选项含义为“不知道”的数据。(3)删除了部分其他变量观察值缺失的样本。最终，得到了5698笔观察值，分布特征如表1、图1所示。

表1 农村居民健康状况

从表1中可看出，在调查的农村居民中，健康状况处于非常好、好、一般、差各占样本的比例分别为11.3%、45.8%、34.2%、8%，其中健康状况水平好的人所占比例最大，但健康状况一般和差的人所占比例也达到42.2%。这也表明农村居民总体的健康水平还有待提高，对进一步完善农村医疗卫生体制也提出了更高的要求。

从地区分布图1上看，样本在9个省份中的分布大致平衡，意味着样本具有广泛的代表性。同时，江苏、贵州、湖南和广西的样本数位居前四位，表明样本能够较好地体现农村经济发展水平的地域差异。

三、变量设定与模型分析

(一)变量解释及描述性统计

本研究中选取目前健康状况作为因变量，共有四个水平:(1)非常好;(2)好;(3)一般;(4)差。9个自变量分别为医院机构类型、是否为合同医院、交通方式、单程时间、单程交通费、等待时间、医生类别、是否可提供用药、感冒治疗费用。通过分析上述9个自变量对农村居民健康状况水平的影响来衡量目前农村的医疗卫生服务可及性的程度。

由表2可知，医院机构类型、是否为合同医院、交通方式、单程时间、单程交通费、等待时间、医生类别、是否可提供用药、感冒治疗费用这9个变量中，除等待时间变量为左偏外，其他变量均呈现右偏状态;同时除医疗机构类型为平峰分布外，其余变量均呈现尖峰分布。

表2 自变量基本描述

(二)模型设定

根据上述变量，可以建立因变量 Y与各自变量 Xj(j=1，2，3，…，n)之间的多元线性回归模型:

式中β0～β9和ε都是模型中的未知参数，β0为回归常数，β1～β9为非标准化条件下的偏回归系数，ε为随机误差。对这些未知参数进行参数估计就是多元线性回归分析的核心任务之一。在进行多元线性回归分析后，选择了向后筛选策略，此方法是将解释变量不断剔除出回归方程的过程。

表3 农村医疗卫生服务的可及性多元线性回归分析结果(向后选择策略)(一)

由表3可知，利用向后筛选策略共经过五步完成回归方程的建立，最终模型为第五个模型。从方程建立的过程看，随着解释变量的不断减少，方程的拟合优度虽然下降了，但我们建立回归方程并不是以一味追求拟合优度为唯一目标的，还要重点考察解释变量是否对被解释变量有贡献。依次剔除出方程的变量是医生类别、单程交通费、是否为合同医院、等待时间。如果显著性水平为0.05，可以看到这些被剔除变量的偏F检验的概率P值均大于显著性水平，因此均不能拒绝检验的原假设，这些变量的偏回归系数与零无显著差异，它们对被解释变量的线性解释没有显著贡献，不应保留在方程中。最终保留在方程中的变量是感冒治疗费用、是否可提供用药、交通方式、单程时间、医院机构类型。方程的DW检验值为1.572，残差存在一定程度的正自相关。

表4展示了每个模型中各解释变量的偏回归系数、偏回归系数显著性检验的情况。如果显著性水平为0.05，则前四个模型中由于都存在回归系数不显著的解释变量，因此这些方程都不可用。第五个模型是最终的方程，其回归系数显著性检验的概率P值均小于显著性水平，因此变量医院机构类型(X1)、交通方式(X2)、单程时间(X3)、是否可提供用药(X4)、感冒治疗费用(X5)与被解释变量(Y)间的线性关系显著，它们保留在模型中是合理的。最终的回归方程为:

此方程表明，医疗机构类型级别上升一个水平，农村医疗服务可及性程度可提高0.013个单位;交通方式越方便，医疗服务可及性程度越高，交通方便度每降低一个层次，医疗服务可及性程度降低0.034个单位。单程时间与医疗服务可及性程度也呈反相关，农村居民到达医疗耗费的时间每增加一分钟，医疗服务可及性程度降低0.002个单位。同理，医疗是否可提供用药程度越高，医疗服务可及性程度越高，对医疗卫生服务可及性的影响是0.078个单位。感冒治疗费用每提升1元，医疗服务可及性程度降低0.001个单位。这与朱莉华等基于CHNS 2006年数据并运用多分类Logistic模型的分析结果有相似之处［2］。

表4 农村医疗卫生服务的可及性多元线性回归分析结果(向后选择策略)(二)

(三)结果分析

1.医院机构类型与医疗卫生服务可及性的关系

通过对以上变量进行频数分析，如图2可知，农村居民对医院机构类型的选择上具有一定的偏好，对村诊所、乡医院、市医院、县医院的选择排在前四名，各占样本量为27.7%、21.8%、15.8%、15.7%。而对于单位医务室、计生服务机构和药店的选择较少，这与我国农村的医疗卫生服务设施是密切相关的。

2.交通方式、单程时间与医疗卫生服务可及性的关系

从图3可看出，农村居民外出就医时选择的交通方式还是以步行为主，以步行为交通方式的样本容量达60.5%，而选择骑车和乘汽车或地铁的样本占17%和15%，选择开车和搭出租车外出就医的样本更少，仅占2%和4.6%。农村居民在看病过程中单程时间(图略)在10分钟、20分钟、30分钟的样本各 24.9%、11.4%、7.6%，累计单程时间在30分钟以内的样本达到90.5%，而单程时间在60分钟的样本仅占1.4%，这表明单程时间这个变量与农村医疗卫生服务可及性有关系，这也在前面的模型分析中得到了证明，交通方式与单程交通费是密切相关的，所以这两个变量都被保留在模型中，它们充分体现了农村居民获得医疗服务可及性的程度强。

3.是否可提供用药、感冒治疗费用与医疗卫生服务可及性的关系

从图4可知，可提供用药的样本容量高达99.5%，未能提供用药的样本仅占0.5%。感冒治疗费用在 5元、10元、20元的样本各占4.4%、9.9%、10.7%，感冒治疗费用(图略)累计在20元以下的样本达到52.2%。这说明类似感冒之类的日常小病，农村的医疗服务可提供基本药物控制，居民的医疗服务可及性强。

四、结论与政策建议

(1)医院机构类型、交通方式、单程时间、是否可提供用药、感冒治疗费用对农村医疗卫生服务的可及性有统计学意义。选择常见的医疗机构类型(村诊所、乡、县医院)的样本容量累计达到60.2%，外出就医时选择的交通方式中以步行为主的样本容量达60.5%，外出就医耗费的单程时间在15分钟以内的样本容量累计达到74.6%。同时，可提供用药的样本容量高达99.5%，感冒治疗费用累计在20元以下的样本达到52.2%。以上五个变量是农村居民获得医疗卫生服务过程中的重要指标，通过模型分析得出的这些数据表明目前我国农村医疗卫生服务的可及性水平已有了较大提高，在这五个方面的医疗卫生服务可及性强。

这与国家近年来在农村推行的一系列医疗改革是密切相关的，农村合作医疗制度、国家基本药物制度作为重要的医疗政策推广。这些医疗机构，集预防、医疗、康复、保健、健康教育等功能于一体。由于离居民住宅区较近，便于开展家庭和门诊医疗服务，加强了与农村居民的交流联系，取得了居民的信任［7］716－733。这也表明要进一步去大力实施和贯彻农村医疗改革的相关政策。

(2)通过对交通方式和单程交通时间的分析可知，农村居民外出就医时倾向于选择距离较近、用时较短的医疗机构，这与上述分析中选择村诊所、乡、县医院的样本容量累计达到60.2%是相符的。同时通过对单程交通费的分析可知，在获得医疗服务过程中单程交通费在0元的样本容量高达73%，而单程交通费在10－20元之间的样本仅占1.1%。这也从侧面反映出我国农村居民的在享受医疗卫生服务时将就医成本作为一个重要的参考因素，虽然在以上五个方面的服务可及性强，但是享受的服务水平与服务质量明显低于城市居民，这些便利的医疗服务机构所拥有的医疗资源较少［8］72－79。因此，政府需要通过投入建设村卫生所或村级农村社区卫生服务站，提高乡镇卫生院和村卫生所卫生技术人员的业务能力、岗位技能和素质，以增强农村医疗卫生服务的内在吸引力并同时提高农村居民对医疗卫生服务利用的可及性，使其在基层也能获得高质量、价廉、方便的医疗卫生服务［9］16－23。

(3)衡量医疗卫生服务可及性强弱的指标还有很多，如收入状况、地理位置、服务水平、医疗设备、药品种类、就诊等待时间、病床数分布等等［10］59－64。因此为了更全面的提升农村医疗卫生服务的可及性，国家还应在医疗资源的分配上作进一步平衡和协调。基层政府必须从思想上和行动上高度重视农村居民医疗卫生服务问题，如加大对基层农村居民医疗卫生服务的投入，为基层卫生服务机构优化和合理配置服务资源提供经费支持。

总之，做好农村居民医疗卫生服务的管理工作，是一项复杂而艰巨的工程，需要政府各有关部门的通力合作，才能积极应对农村医疗工作发展中出现的各种情况和问题，从而从根本上提升农村医疗卫生服务可及性的强度。

［1］陈英耀，王立基.卫生服务可及性评价［J］.中国卫生资源，2000，(11).

［2］朱莉华，等.居民健康与卫生保健及医疗服务的可及性关系［J］.经济研究导刊，2009，(13).

［3］漆光紫，等.广西农村居民卫生服务可及性及就诊行为调查分析［J］.Chinese Health Resources，2008，(3).

［4］梁万年，等.全国社区卫生服务现状调查—医院服务与社区卫生服务的可及性比较［J］.Chinese general practice，2006，(9).

［5］高建民，等.我国基本医疗保障制度卫生服务可及性实证研究［J］.中国卫生经济，2010，(7).

［6］高建民，陈刚.互助医疗改善卫生服务公平性的效果评价［J］.中国卫生经济，2007，(10).

［7］Wagstaff A.，Doorslaer E..Measuring and testing for inequity in the delivery of health care［J］.Journal of Human Resources，2000，35(4).

［8］Madelon W.Kroneman，Hans Maarse.Direct access in Primary care and patient satisfaction:A European study［J］.Health Policy，2006，76.

［9］Margaret Kelaher，David Dunt.Effects of financial disadvantage on use and non－use of after hours care in Australia［J］.Health Policy，2006，79.

［10］Wyness T.M.，Petra Brysiewicz.Emergency nursing experience in Malawi［J］.International Emergency Nursing，2008，16.