高龄二尖瓣狭窄患者经皮二尖瓣球囊扩张术治疗的疗效分析

管丽华 周达新 葛均波

（复旦大学附属中山医院心内科，上海 200032）

自1984年Inoue［1］等首次报告经皮二尖瓣球囊扩张术（percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV）以后，PBMV作为治疗二尖瓣狭窄的一种非手术方法在世界各地得到广泛应用。该术不必开胸，无需长期抗凝治疗，患者病死率较分离术低，是治疗二尖瓣狭窄的有效方法。通常认为老龄患者手术并发症较多，疗效不及年龄较轻患者，所以对60岁以上高龄患者行PBMV的观察研究较少。国外偶有对大于55周岁患者行PBMV手术的研究，认为高龄患者只要进行充分的术前评估且医师术中小心操作，也能取得比较满意的效果。近年来，我科对29例60岁以上高龄二尖瓣狭窄的患者进行了PBMV治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 29例患者中，男性9例，女性20例；年龄60～67岁，平均64岁；二尖瓣口面积为0.8～1.2 cm2，平均（0.95±0.14）cm2。外科闭式分离术后再狭窄1例；PBMV术后再狭窄6例。合并轻微主动脉瓣病变15例；合并二尖瓣轻微到轻度反流6例；合并轻度三尖瓣狭窄8例。单纯二尖瓣狭窄14例；阵发性心房纤颤6例；左心耳血栓2例，经华法令治疗6个月，食道超声随访未见血栓；其余患者经食道超声心动图检查证实无左心房血栓。肺动脉高压20例；根据纽约心脏协会（NYHA）的标准，心功能II级18例，III级2例。二尖瓣超声记分≤6分27例，8分1例，9分1例。超声心动图Wilkins评分：主要根据瓣叶的活动度和厚度、瓣下结构病变及瓣叶钙化的严重程度分为1～4级，即1～4分；超声评分越小，表明瓣膜病变程度越轻。4项分数相加总分为4～16分。

患者左室舒张期末径在正常范围内，心房纤维颤动（阵发性或持续性）患者均经过充分抗凝治疗，口服华法令6周以上。患者均无风湿活动及感染性心内膜炎。

1.2 方法 房间隔穿刺采用Ross法。房间隔穿刺点范围的上下界为左心房影下缘上一个椎体，左右界为脊柱中点至脊柱右缘；对左心房显著扩大者，穿刺点应适当下移。当穿刺针穿过卵圆窝时，阻力突然消失并有突破感时表明已刺入。推注造影剂时，可见造影剂在左房中弥散，压力监测出现左房压力曲线，固定穿刺针，缓慢来回推送扩张鞘，然后推送外鞘。房间隔穿刺针和扩张鞘推进深度只限于造影剂喷射束，避免刺破左心房壁。

扩张球囊使用日本产Inoue球囊，根据［身高÷10＋10］公式预算最大球囊直径，再根据患者心功能情况、瓣膜条件、病变程度选择适当球囊直径进行扩张；选用直径28 mm球囊时从24 mm开始扩张，选用直径26 mm时从22 mm开始扩张，选用直径24 mm时从20 mm开始扩张，扩张后立即进行体表超声心动图检测，评价瓣口面积、是否有二尖瓣反流或者反流加重；如瓣口面积达到2.0cm2以上或反流较前加重，则停止手术。

所有患者术前、术后行体表超声心动图，监测其二尖瓣瓣口面积、跨瓣压差、左心房直径、左心房平均压以及二尖瓣是否反流。手术后24 h、1个月、6个月行体表超声心动图随访。

1.3 统计学处理 使用方差分析，两两比较采用q检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

选用球囊直径为28 mm2例，26 mm22例，24 mm5例，扩张后的瓣口面积为1.6～2.5 cm2。

29例患者术后直至随访满6个月时左心房平均压、左心房直径、肺动脉压力较术前均显著降低，见表1。1例手术前二尖瓣轻微反流，手术后为轻度到中度反流。29例患者术后及随访时心功能均得到显著改善，舒张期杂音完全消失或减弱；术前心功能Ⅱ级23例，术后22例为Ⅰ级；术前心功能Ⅲ级6例，术后5例为Ⅱ级，1例为1级。

表1 29例患者PBMV前后各项指标的变化（）

表1 29例患者PBMV前后各项指标的变化（）

时点 左心房平均压（mmHg）二尖瓣口面积（cm2）左心房直径（mm）肺动脉压力（mmHg）术前 29.5±8.30.95±0.1446.3±8.130.3±6.7术后 10.6±6.82.41±0.4135.8±7.119.3±7.224 h 10.3±7.22.40±0.3833.7±6.818.5±7.86个月 11.3±6.72.33±.03236.4±6.821.4±8.3

3 讨 论

国内外大量临床研究表明［2－3］，PBMV对中青年风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者的疗效确切，并发症少，与外科闭式分离术疗效相似。我国PBMV始于1985年，目前已有数万例患者接受该术治疗。陈纪言报告［4］，79例采用PBMV治疗的患者10年生存率97.5%，心功能Ⅰ～Ⅱ级占77.2%，再狭窄率39.2%。

老年二尖瓣狭窄患者由于患病时间长，往往瓣下结构病变严重，瓣膜伴有钙化，瓣叶交界处黏连严重甚至融合，不易通过球囊扩开；而且老年二尖瓣狭窄患者心功能较差，心房颤动发生率60%～80%，左心房血栓形成的发生率高。所以，一般认为，PBMV对老年二尖瓣狭窄患者的效果较差，并发症发生率为27%～30%，出现二尖瓣反流的机会多。

侯子山等报告［5］，22例老年二尖瓣狭窄患者进行PBMV后，均未发生再狭窄。江时森等［6］报告，86例老年和老年前期（≥50岁）的二尖瓣狭窄患者，采用一步法经皮经房间隔穿刺球囊扩张术治疗二尖瓣狭窄，86例中成功83例，失败3例（其中1例为术中急性心包填塞，2例术后出现中度二尖瓣关闭不全）；患者术后左房压、肺动脉压下降，瓣口面积增加，心功能得到改善；42例患者随访（52.4±24.6）个月，1例出现再狭窄，1例原因不明猝死，1例因二尖瓣反流行瓣膜置换术，其余患者心功能和生活质量均显著改善。

PBMV的即刻效果取决于术者的手术水平、熟练程度和患者选择。通常认为影响PBMV成功的6个独立因素为：（1）年龄＜55周岁；（2）NYHA分级I级和Ⅱ级；（3）术前二尖瓣口面积＞1 cm2；（4）术前二尖瓣反流＜2级；（5）超声心动图评分＞8分；（6）男性。本组资料表明，PBMV对高龄患者同样有良好的近、中远期疗效 。

肺高压是二尖瓣狭窄常见的继发性改变，也是影响预后的主要因素之一。本组29例患者术前肺动脉压力＞30 mmHg，术后尽管左心房压力下降，但肺动脉压力与左心房压力之差仍＞8 mmHg。提示长期二尖瓣狭窄可引起肺静脉高压，导致继发性肺小动脉病变。因此，二尖瓣狭窄患者应尽早治疗，以保护肺血管。

二尖瓣病变患者因左心房扩大、血流淤滞，常导致血栓形成。在伴有房颤时，血栓发生率可高达32%。因此，许多学者认为，PBMV宜选择50岁以下窦性心律者，以防发生栓塞。Inoue等认为，只有位于房间隔、二尖瓣入口处的少数血栓及活动的新鲜血栓为PBMV禁忌证；左房血栓溶栓成功后或血栓已机化的患者，行PBMV同样是安全的。本组左心房血栓2例，经抗凝治疗3个月后复查无血栓后行PBMV，无不良事件发生。

瓣膜钙化和瓣下结构的病变常影响扩张效果，且易发生术后瓣膜反流。伴有轻度二尖瓣反流的二尖瓣狭窄患者，在行PBMV缓解了二尖瓣狭窄而未加重反流后，患者血流动力学和临床症状可得到显著改善。本组6例患者有瓣膜轻度钙化或（和）二尖瓣轻度反流，术后复查超声心动图，1例中度反流，余5例取得良好效果。这提示即使患者有轻度瓣膜钙化及轻度二尖瓣反流，只要应用直径合适的球囊，操作恰当，采用PBMV仍可取得良好的疗效。

综上所述，对于瓣膜无明显钙化、瓣下结构超声心动评分≤6分、二尖瓣口面积有逐年缩小趋势、心功能尚可且合并其他瓣膜病变较轻的老年患者，可以采用PBMV治疗，且疗效较好。

［1］ Inoue K，Okwaki T，Nakamura T，et al.Clinacal application of rransvenous mitral commissurotomy by a new balloon catheter［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1984，87（3）：394－402.

［2］ Ramondo A，Napodano M，Fraccaro C，et al.Relation of patient age to outcome of percutaneous mitral valvuloplasty［J］.Am J Cardiol，2006，98（11）：1493－500.

［3］ Korkmaz S，Aksu T，Saȿmaz H，et al.Acute results of percutaneous mitral balloon valvuloplasty［J］.Turk Kardiyol Dern Ars，2011，39（2）：137－142.

［4］ 陈纪言，周颖玲，李光，等.79例PBMV患者10年远期疗效评价［J］.中华心血管杂志，1999，27（2）：124－126.

［5］ 侯子山，欧知宏，魏延津，等.经皮球囊二尖瓣成形术的远期疗效［J］.中华心血管病杂志，2009，379（11）：994－997.

［6］ 江时森，李俭春，张启高，等.经皮二尖瓣扩张术治疗老年及老年前期患者二尖瓣狭窄［J］.中华老年心脑血管病杂志，2004，6（5）：314－316.