儿童社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的临床特征及耐药分析

李海燕，董琳，王志远，张同强

（温州医学院附属育英儿童医院 呼吸科，浙江 温州 325027）

自1961年英国学者Jevons报道第一株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）以来，MRSA感染病例呈上升趋势并引起流行暴发，已成为当今医学的一大难题[1]。近年来许多研究表明MRSA所致感染的流行病学发生了显著的变化，不仅局限于院内而且呈现向社区蔓延的趋势[2]。社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（community-acquired methicillin-resistant staphylococcus aureus，CA-MRSA）可引起多种形式的感染，其中以皮肤软组织感染最多见[3]。目前我国儿童CA-MRSA的发病情况、临床特征及耐药情况报道较少，本研究回顾性分析我院2004年1月至2010年12月间130例CA-MRSA感染患儿的临床及耐药资料，以提高对该病原菌感染的认识，指导抗菌药物的合理应用。

1 对象和方法

1.1 研究对象 130例患儿MRSA检测阳性，符合美国CDC关于CA-MRSA感染的诊断标准[4]：①患者在门诊或入院48 h内分离的MRSA菌株；②该患者1年内无住院或长期护理院等医疗机构接触史；③无外科手术及透析史；④无长期留置导管或人工医疗装置；⑤无MRSA菌株分离史。

1.2 方法 回顾性分析临床特征及耐药资料，包括发病年龄、性别、出生史、既往疾病史、临床表现、辅助检查、感染部位、标本来源、药敏试验、临床诊断、治疗及预后等。

1.3 细菌检测及药敏试验

1.3.1 分离培养：将脓液（脓肿切开引流液、感染部位脓性分泌物）、胸水、血液、痰液、尿液等标本接种于5%绵羊血琼脂平板，置于35 ℃、7% CO2的孵箱中培养18～24 h。

1.3.2 菌种鉴定及药敏试验：应用VITEK-2金黄色葡萄球菌鉴定卡和VITEK-2金黄色葡萄球菌药敏卡（法国生物梅里埃公司）进行抗菌药物的药敏试验，采用K-B纸片扩散法，根据美国CLSI标准判断，其中MRSA的判定标准为：对苯唑西林的MIC值＞2 μg·mL-1。金黄色葡萄球菌质控菌株ATCC25923购自卫生部临床检验中心。菌株鉴定采用ATB Expression 鉴定系统。

2 结果

2.1 发病年龄及性别 男77例，女53例，男女比例约为1.5:1；年龄2 d～14岁，中位年龄4.5岁，其中新生儿18例（占13.8%），～1岁54例（占41.6%），～5岁37例（占33.8%），～14岁21例（占10.8%）。

2.2 检出年度变迁 2004-2010年CA-MRSA检出率（CA-MRSA感染例数/MRSA检出例数）分别为56.5%（13/23）、50.0%（14/28）、23.5%（8/34）、36.1%（13/36）、30.0%（27/90）、31.3%（26/83）、35.8%（29/81），提示2008至2010年MRSA感染患儿中，CAMRSA的检出率有升高趋势。

2.3 科室分布 儿童CA-MRSA感染在儿童外科最多见，各科室CA-MRSA感染情况见表1。

表1 CA-MRSA检出科室分布及构成比（%）

2.4 临床疾病及感染部位 130例CA-MRSA感染的患儿中，以皮肤软组织感染（skin and soft tis-sue infections，SSTIs）最多见，共104例（占80%），其中脓肿93例，占SSTIs的89.4%；单纯皮肤感染9例，其中2例为葡萄球菌烫伤样皮肤综合征（staphylococcal scalded skin syndrome，SSSS），其余的为脓疱疮及湿疹伴感染；2例脐炎，其中1例并发败血症。败血症13例（占10%），其中3例合并化脓性关节炎、骨髓炎；化脓性骨髓炎5例（占3.8%）；肺炎3例（占2.3%），其中2例伴有脓气胸、肺大疱；化脓性腮腺炎3例（占2.3%），1例伴有面部软组织的感染；肾周包膜脓肿1例，伴有尿路感染；咽后壁脓肿1例。

2.5 临床表现 130例CA-MRSA感染患儿中，有发热的94例（占72.3%），体温＞39 ℃的共69例，热程1～20 d，多为稽留热，部分为弛张热，其中热程超过10 d的多为败血症及败血症合并化脓性关节炎或骨髓炎的患儿。败血症患儿以发热为主要症状，但其中1例新生儿败血症表现为体温不升，波动在35.5～35.9 ℃之间。脓肿患儿表现为在颈部、胸部等部位出现疼痛性肿块，大小10～85 mm不等。3例肺炎患儿临床表现主要为发热、咳嗽及呼吸困难。

2.6 基础疾病 本组130例患儿中仅3例存在基础疾病，分别是房间隔缺损、营养不良及急性早幼粒细胞白血病，临床表现为败血症；其余患儿既往均体健。

2.7 辅助检查 所有患儿均进行血常规检查，63例（占48.5%）外周血白细胞＞15×109/L，最高达44.5×109/L。78例患儿行C反应蛋白检查，其中＞8 mg/L有65例（占83.3%），＞50 mg/L 28例（占35.9%）。软组织感染患者均行B超检查，超声下见液性暗区。肺部影像学检查3例为肺炎，可见大片状密度增高影，2例见脓气胸及肺大疱形成。

2.8 治疗及转归 所有皮肤软组织脓肿患儿均进行切排引流手术，术后应用第一、二代头孢菌素类，药敏试验提示CA-MRSA菌株对β内酰胺类抗生素均耐药，但临床在未更改抗生素的情况下均治愈或好转。湿疹伴感染、脓疱疮患儿经莫匹罗星软膏外用及皮肤护理，同时应用青霉素类抗生素后均痊愈；2例SSSS患儿均经验性应用万古霉素后治愈出院，后眼及耳分泌物培养回报提示MRSA感染。败血症、骨髓炎等疾病的患儿先经验用药，药敏试验结果回报后予选用敏感抗生素，如万古霉素、利奈唑胺等。严重感染的患儿在敏感抗生素应用的基础上予激素，白蛋白、冰冻血浆或静脉丙种球蛋白等支持治疗；伴有胸腔积液的患儿予胸穿抽液或胸腔闭式引流。住院时间＜7 d有81例（占62.3%），～2周30例（占23.1%），～4周12例（占9.2%），＞4周7例（占5.4%）。其中住院1周内均为SSTIS，而超过28 d的主要为败血症、肺炎合并脓胸及骨髓炎患儿。6例败血症及2例肺炎患儿因病情严重曾入住NICU或PICU。130例患儿中治愈102例（占78.5%），好转28例（占21.5%），无死亡病例。

2.9 细菌耐药性分析 如表2所示，药敏试验结果显示CA-MRSA菌株均呈多重耐药，对青霉素、头孢唑林、阿莫西林/棒酸及氨苄西林/舒巴坦均完全耐药，对红霉素和克林霉素的耐药率分别为70.0%和46.2%。对利福平、庆大霉素、喹诺酮类、SMZco尚有较高的敏感性，对万古霉素和利奈唑胺100%敏感。

表2 CA-MRSA对常用抗菌药物的药敏情况 n（%）

3 讨论

3.1 儿童CA-MRSA感染的流行特点 自1999年美国报道4例儿童死于CA-MRSA感染[5]以来，CA-MRSA引起儿童感染的报道逐渐增多。Kaplan等[6]报道3年期间CA-MRSA感染占社区获得性金葡菌感染的比例从71.5%升至76.4%；Ochoa等[7]报道CA-MRSA感染比例从2000年的56%升至2003年的78%。本组资料显示我院2008至2010年CA-MRSA占MRSA感染的比例从30.0%升至35.8%，有升高趋势，与Purcell等[8]的报道一致。发病以1岁以内的婴儿最多见（占55.4%），考虑与婴儿抵抗力差，皮肤黏膜屏障不健全及容易受损相关。所致的感染疾病以皮肤软组织感染最多见，占78.5%，比Kaplan等[6]报道的95.6%为低，考虑与本组资料均为住院患儿，而该学者报道的资料包括住院及门诊患儿有关。SSTIS中软组织脓肿占89.4%（93/104），较北京儿童医院报道的57.1%高[9]。

CA-MRSA感染常见于年轻人，既往身体健康者。本研究发现130例患儿中，除3例败血症患儿有房间隔缺损、营养不良及急性早幼粒细胞白血病外，97.7%患儿无基础疾病，与陆敏等[10]的报道一致。表明儿童CA-MRSA多见于既往健康者，需引起儿科医师的高度重视。

3.2 CA-MRSA的耐药性分析 近年研究表明，MRSA对β内酰胺类抗生素耐药主要与获得外源性甲氧西林耐药决定因子（mecA）有关，mecA基因位于可移动的基因岛SCCmec中，编码一种对β内酰胺类抗生素亲和力较低的青霉素结合蛋白2a，从而使MRSA对β内酰胺类抗生素的敏感性下降。SCCmec分为5种（SCCmecI～V），造成CA-MRSA和HA-MRSA耐药性不同的主要原因在于CA-MRSA几乎特有的与SCCmevIV型相关，除mecA外不含其他耐药基因，而HA-MRSA为含有其他耐药基因的SCCmecI～III型[11]。一般认为CA-MRSA菌株不同于医院获得性MRSA（HA-MRSA）菌株，对SMZco、红霉素、克林霉素、氟喹诺酮类等非β内酰胺类抗生素较敏感。本组资料显示，我院CA-MRSA菌株对β内酰胺类抗生素及其酶抑制剂的复合制剂均完全耐药，对利福平和庆大霉素的敏感率分别为91.5%、86.8%，较北京儿童医院报道的敏感率高[9，12]，但较Ochoa等[7]报道的低；对环丙沙星及左旋氧氟沙星的敏感率高，分别为90.8%和92.3%，考虑与喹诺酮类抗菌药物在儿童中应用较少有关；对红霉素和克林霉素的耐药率分别为70.0%和46.2%，均低于北京儿童医院及台湾长庚医院的耐药率[9，12-13]，考虑与地域差异及菌株来源不同有关。目前已有红霉素诱导克林霉素耐药的报道，微生物实验室多采用D试验来了解红霉素诱导克林霉素耐药菌株[14]。本组CA-MRSA菌株对万古霉素和利奈唑胺完全敏感。

3.3 儿童CA-MRSA感染的治疗 2011年美国感染病学会（IDSA）的MRSA感染治疗指南认为，CA-MRSA所致的单纯脓肿行切开引流术可能是合适的，抗生素使用需更多的资料来明确其作用[15]。本组单纯脓肿患儿均进行切排引流手术，术后应用药敏试验耐药的第一、二代头孢菌素类抗生素，均治愈或好转，提示抗生素在儿童单纯皮肤软组织脓肿治疗中的价值可能有限。而对于SSSS，有研究认为在应用敏感抗生素的基础上加用小剂量激素短程治疗可缩短病程，可促进机体对炎症的修复[16]。

CA-MRSA可引起儿童严重感染，如化脓性肺炎、脓气胸、化脓性脑膜脑炎、静脉血栓、感染性休克、多脏器功能衰竭等[17-18]。本组130例患儿中败血症占10%，无合并心内膜炎者，但有合并化脓性关节炎或多脏器功能衰竭而入住ICU者，住院时间最长达56 d，表明CA-MRSA败血症往往病情较重，但所有患儿均经敏感抗生素和支持治疗后康复出院，未出现死亡，提示预后良好，与美国学者的报道[8]一致。对于儿童CA-MRSA败血症，IDSA推荐应用万古霉素2～6周；在菌血症快速清除或无血管内相关感染灶时可考虑使用克林霉素或利奈唑胺；对于MRSA肺炎，首先推荐应用万古霉素，并发脓胸、脓气胸者需胸腔穿刺及置管引流[15]。本组资料3例肺炎中2例合并脓气胸、肺大疱，经过万古霉素抗感染、胸腔闭式引流术及对症支持治疗后均好转出院。

3.4 CA-MRSA感染的预防和控制 CA-MRSA可通过接触感染的皮肤或污染的物品在家庭及社区中水平传播，因此加强环境卫生和公共物品的消毒，注意个人卫生至关重要；而提高医护人员对MRSA感染的认识，加强MRSA的监测，合理使用抗菌药物，及时隔离MRSA感染或定植患者，在诊治护理过程中严格遵守无菌操作规程、实施手卫生等，对于减少CAMRSA的医院传播有重要意义。对于反复SSTIs者，IDSA推荐采取氯已定清洁皮肤和莫匹罗星鼻腔细菌去定植措施[19]。当前，许多国家正开展包括DNA疫苗、金葡菌荚膜多糖疫苗、葡萄球菌肠毒素C突变体疫苗主动免疫以及各种金黄色葡萄球菌单克隆抗体的被动免疫研究，有针对性地预防金黄色葡萄球菌感染，其中预防早产儿感染的单克隆抗体BSYXA110以及针对严重感染的疫苗PentastaphTM有望在不久的将来为儿童金黄色葡萄球菌感染的预防和控制带来新希望[20]。

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