虹膜固定型人工晶体与后房型人工晶体双襻缝线固定术治疗无后囊无晶体眼临床对比观察

梁永强 姜双东 周丽萍

随着我国工农业生产、交通和经济的发展，工伤、交通意外等引起的外伤性白内障不断增加。外伤性白内障约占眼外伤的36%～52.9%，在外伤致盲原因中占有重要的地位［1］。外伤性白内障摘除后的无晶状体眼存在很多的光学缺陷，视力非常弱，需要进行矫正，后房型人工晶体双襻缝线固定术就不失为一种补救措施，但由于该术式操作复杂、难度大，且固定线可能自行降解，导致晶状体脱落并引发更严重的并发症。为此，本文旨在对比观察虹膜固定型人工晶体与后房型人工晶体双襻缝线固定术治疗无后囊无晶体眼的安全性、有效性，以更好地解决严重眼外伤导致无后囊无晶状体眼的矫正难题。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年3月～2011年1月本院105例(110眼)外伤性白内障摘除术后无后囊膜支持的无晶状体患者。其中，男62例(67眼)，女43例(43眼)，平均年龄(53.2±6.0)岁。随机分为两组，一组55眼行虹膜固定型人工晶体植入术(虹膜固定组)，使用Artisan虹膜固定型人工晶状体，总直径8.5 mm，中央光学区直径为5 mm，A常数115.0;另一组55眼行后房型人工晶状体双襻缝线固定术(后房型人工晶状体组)。

入选标准:眼压≤21 mm Hg，角膜内皮细胞数≥2000/mm2，前房深度≥2.8 mm;所有患者均排除视网膜脱离、虹膜缺损等眼部疾病。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 常规行视力、裂隙灯、眼底镜、眼压测量等眼科检查，记录患者前房深度、角膜内皮细胞形态等一般资料，计算人工晶状体度数。术前3 d局部滴3 g/L妥布霉素眼液，术前30 min使用2%毛果芸香碱眼液缩瞳，肌注苯巴比妥、尖吻腹蛇血凝酶，镇定止血。

1.2.2 手术方法 虹膜固定组:于术眼上方角膜缘处作5.5～6.0 mm巩膜隧道切口，并在鼻上、颞上作辅助角膜切口，平行于虹膜面前房植入人工晶状体，并将晶状体光学中心调整居中，以瞳孔中心为中心，将人工晶体襻固定在3点、9点中周部虹膜组织处，吸除粘弹剂后水密主切口。

后房型人工晶状体组:术眼上方巩膜隧道处切口5.5 mm，于7点方位巩膜瓣下距角膜缘后1.0～1.5 mm左右处垂直进针，缝线由1点方位角膜缘后1.5 mm处出针，剪断线体并将断端牢固结扎人工晶体襻，植入人工晶体，使人工晶体正位后将聚丙烯缝线固定于板层巩膜下，缝合巩膜瓣、球结膜。

1.3 观察指标 术后随访观察6个月，记录患者手术前后裸眼视力(VA)、眼压(TOP)、手术时间、角膜内皮细胞计数及并发症情况。

1.4 统计学处理 研究所得数据采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，同组间术前术后数据采用配对t检验，组间数据比较采用非参数检验或两独立样本t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术中术后观察指标比较见表1。

2.1 视力 虹膜固定组与后房型人工晶状体组术前最佳矫正视力(BCVA)分别为(0.24±0.20)、(0.25±0.23)，组间比较差异无统计学意义。术后6个月随访观察发现，虹膜固定组BCVA为(0.50±0.26)，32眼(58.2%)VA高于术前BCVA，23眼(42.0%)BCVA≥0.5，术前术后BCVA比较差异有统计学意义(t=2.363，P=0.025);后房型人工晶状体组术后BCVA为(0.45±0.17)，较术前有所改善，21眼(38.2%)VA高于术前 BCVA，12眼(22.0%)BCVA≥0.5，术前术后BCVA比较差异有统计学意义(t=2.207，P=0.038)。两组术后BCVA比较发现，虹膜固定组术后BCVA改善情况明显优于后房型人工晶状体组(P=0.042＜0.05)。

2.2 眼压 两组患者术前术后眼压比较差异均无统计学意义。

2.3 手术时间 虹膜固定组平均手术时间为(10.6±2.00)min，明显短于后房型人工晶状体组，组间比较差异有统计学意义(t=6.21，P=0.003)。

2.4 角膜内皮细胞计数 从检测结果来看，两组患者术前、术后角膜内皮细胞计数比较差异均无统计学意义，但虹膜固定组术前角膜内皮细胞计数为(1860.5±173.1)/mm2，术后随访观察结果为(1813.8±158.0)/mm2，内皮细胞丢失率为2.0%，明显低于后房型人工晶状体组内皮细胞丢失率(4.6%)。

表1 两组患者术前术后各项观察指标的比较

2.5 术后并发症及其他情况 虹膜固定组术后发生黄斑水肿6例、继发青光眼3例，对症治疗后恢复正常，并发症发生率16.4%(9/55);后房型人工晶状体固定组发生并发症27例(49.1%)，包括前房积血9例、脉络膜脱离3例、黄斑水肿12例、视网膜脱离3例。经裂隙灯显微镜观察，两组患者术后均未发生人工晶状体脱位、偏移、倾斜等情况。

3 讨论

外伤性白内障是目前眼科眼外伤治疗的重点内容，在外伤致盲原因中占有重要的地位。一般而言，外伤性白内障摘除后的无晶状体眼存在有很多的光学缺陷，视力矫正要求高，患者正视的眼睛转变为高度的远视状态，视觉质量和生活质量受到严重影响。且常规的无晶状体眼矫正方法无效，眼睛单眼矫正产生的20%～35%的物像放大不可能形成双眼单视;低龄、老年患者或伴有角膜外伤者，长期戴用角膜接触镜可能影响角膜代谢，引起一定的并发症［2］。从临床医学角度来看，白内障手术常规联合人工晶状体植入矫正外伤性白内障可以帮助患者在术后恢复良好的裸眼视力。但对于缺乏后囊膜支撑或晶状体后囊破孔较大者，采用后房型人工晶体植入术不失为一种补救措施，不仅对房角结构损伤小，也更适用于虹膜缺损、无晶状体眼，但由于术式操作复杂、费时，很容易对睫状体造成损伤并引发玻璃体出血，引起黄斑囊样水肿，视网膜、脉络膜脱离等多种术后并发症;且固定线也可能因为时间长自行降解，致晶体脱落。为此，有研究者提出，玻璃体切除术后无晶状体眼二期前房型人工晶状体植入术同样可取得理想疗效［3］。本组研究所使用的Artisan就是目前虹膜固定型前房人工晶状体术最常用的类型，Artisan使用闭合绊取代了双襻缝线，固定于虹膜中周部时不会影响到术眼的对光反射及短效散瞳剂的使用。其临床应用也证实，由于无晶状体眼前房较深，且植入人工晶体较少接触角膜内皮，植入Artisan晶状体并不会对角膜内皮细胞造成明显影响［4］。

本研究结论证实，术后6个月两组BCVA均明显改善，两组术后BCVA与术前比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，裂隙灯显微镜检查发现人工晶状体光学部均居中，未出现脱位、偏移、倾斜等现象。但目前已由相当多的病理研究证实，双襻缝线固定方式与人工晶体偏心间存在一定关联。Hansen等［5］在对222只尸体眼的研究中发现，人工晶体对称性固定和不对称固定的平均偏心值达到0.6 mm、0.8 mm，睫状沟固定手术技巧复杂、后房玻璃体对人工晶体不对称的作用力以致固定襻无法长期固定于光学面上，都是导致晶体倾斜的重要原因。本组病例研究由于观察例数、时间限制，未发现上述情况。其中，虹膜固定组BCVA为(0.50±0.26)，32眼(58.2%)VA高于术前BCVA，23眼(42.0%)BCVA≥0.5，术后BCVA提高较后房型人工晶体固定术更加明显(P＜0.05)，且并未发现复视、眩光现象，视力改善安全、有效。随访观察患者术后眼压，发现两组患者术后眼压均低于17 mmHg，状态平稳，但虹膜固定型人工晶状体植入术的并发症发生率仅为16.4%(9/55)，明显低于后房型人工晶状体固定组的49.1%(27/55)。其中，后房型人工晶状体双缝襻线固定术手术由于手术技巧多、手术时间长等因素的影响，手术对眼后段组织的损伤比较严重，往往可能引起术后感染及眼内出血。本组病例研究中，后房型人工晶状体手术患者的持续性黄斑囊样水肿发生率即高达21.8%(12/55)，并有3例(5.5%)发生视网膜脱离，角膜内皮失代偿率为4.6%，其原因多是因后房型人工晶状体双襻缝线手术复杂、耗时过长所导致的。相比较来看，虹膜固定型人工晶状体植入手术技巧较少，不会触及术眼视网膜、脉络膜，对玻璃体的干扰较少，术后引起的相关并发症自然也就随之降低。就此而言，对于术前合并有糖尿病史、高眼压病史的无晶状体眼患者，虹膜固定型人工晶状体手术显然更为安全适用。

综上所述，虹膜固定型人工晶状体可作为无后囊无晶状体眼的首选术式加以临床应用，安全性高，术后并发症少，且具有适用证广、手术简便、裸眼视力恢复效果好等明显优势。当然，由于本组研究样本较少，要确定其远期疗效及并发症发生情况，仍有待于进一步观察。

［1］唐莉，刘陇黔．硬性透气性角膜接触镜矫正复杂性无晶状体眼疗效观察［J］．国际眼科杂志，2005，5(6):1201 －1203．

［2］王道芸，李海燕，黄莉．前房型人工晶状体在白内障手术中的应用［J］．国际眼科杂志，2010，10(1):191．

［3］韩非，蒋炜，段烈英，等．玻璃体切除术后无晶状体眼二期前房型人工晶状体植入术临床观察［J］．临床眼科杂志，2009，17(2):148．

［4］李海武，郭海科，张洪洋．虹膜固定型人工晶状体治疗无晶状体眼临床研究［J］．广东医学，2008，29(2):262 －264．

［5］Hansen SO，Tetz MR，Solomon KD．Decentration of flexible loop posterior chamber intraocular1enses in a series of222 post－mortem eyes［J］．OPhthalmology，1998，95:344 －349．