卒中相关性肺炎患者的防治研究

张冬惠 王绍谦 徐莉娜 杨胜 葛燕萍

脑卒中（包括出血性卒中及缺血性卒中）发病率、致残率及死亡率均较高，卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia，SAP）是脑卒中的常见并发症[1]。尤其部分患者由于昏迷、误吸或卧床时间长等原因，容易并发肺炎。回顾本院2009年1月-2011年12月住院的脑卒中患者136例的临床资料，对其肺炎的病原菌及药敏特点、临床特征及防治分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 136例患者中，入院时均查头颅CT或MRI，合并肺炎组（A组）56例，男31例，女25例，年龄35～89（59.1±17.4）岁。出血性卒中30例，其中基底节出血20例，皮层下出血2例，基底节皮层下混合出血4例，小脑、脑干出血均2例。缺血性卒中26例，其中基底节区18例，脑叶3例，小脑2例，脑干1例，基底动脉尖综合征2例。入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）为5～14分，神经功能缺损程度评分：轻型（0～15分）13例，中型（16～30分）36例，重型（31～45分）7例。未合并肺炎组（B组）80例，男44例，女36例，年龄36～87（58.4±18.27）岁。出血性卒中44例，其中基底节出血26例，皮层下出血5例，基底节皮层下混合出血8例，小脑3例、脑干出血2例。缺血性卒中36例，其中基底节区24例，脑叶4例，小脑3例，脑干2例，基底动脉尖综合征3例。入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）为5～14分，神经功能缺损程度评分：轻型（0～15分）18例，中型（16～30分）52例，重型（31～45分）10例。两组脑出血患者均于4～12 h内采用微创颅内血肿清除术，破入脑室者同时行脑室外引流术。脑梗死超早期行静脉溶栓术余行常规治疗。两组年龄、性别、GCS评分、神经功能缺损评分、梗死部位、血肿部位及大小、手术、治疗时间差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 诊断标准 参照 《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》的诊断标准[1]：卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：（1）发热≥38 ℃；（2）新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；（3）肺实变体征和（或）湿啰音；（4）外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。本组136例入院后或手术前后已并发肺炎或可疑有肺炎者均行痰培养和药物敏感试验，及床边X线或胸部CT检查，并定期痰培养，严重者血培养及胸部CT复查以了解肺炎的动态演变过程。

1.3 观察指标 分析GCS、气管插管时间及神经功能缺损程度评分、常见细菌对抗生素的敏感率及疗效预后。

1.4 统计学处理 采用PEMS 3.1对数据进行统计学处理，计量资料以（x-±s）表示，用t检验，计数资料用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GCS评分、神经功能缺损评分及气管插管时间比较 合并肺炎组（A组）56例，发生率为41.17%，大多发生于发病1～3 d及入院或手术后3～7 d，平均（3.99±1.65）d。A组48例行气管插管，插管时间90～168 h，平均（84.26±30.95）h，其中12例患者于术后3～8 d，平均（6.20±1.43）d，转为气管切开。未合并肺炎组（B组）行气管插管38例，插管时间48～78 h，平均（38.24±12.96）h。A 组GCS 评分为（5.60±2.10）较B组（9.96±1.88）分明显降低（t=5.986，P<0.01），A 组神经功能缺损程度评分（22.65±12.52）分较B组（18.33±9.04）分高（t=1.576，P<0.05 ），A 组气管插管时间（84.26±30.95）h较B组（38.24±12.96）h明显延长（t=11.02，P<0.01）。

2.2 痰培养病原体结果 56例肺炎者共送验176份痰标本，培养出病原体254株，90份为2种或2种以上细菌，46份为1种细菌。G-菌为167株（65.7%），其中肠杆菌属35株（13.8%），假单胞菌属36株（14.2%），克雷伯氏菌属26株（10.2%），不动杆菌24株（9.4%），大肠埃希菌20株（7.8%），沙雷氏菌属16株（6.3%），其它10株（3.9%）。G+菌77株（30.37%），其中葡萄球菌属34株（13.4%），链球菌27株（10.6%），李斯特氏菌属16株（6.3%）。真菌10株（3.93%）。其中培养出超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希细菌10株（10/20）、肺炎克雷伯菌9株（9/26）。培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌11株（11/34），并出现多重耐药。

2.3 药物敏感试验 主要革兰氏阴性菌对抗生素的敏感率见表1。 主要革兰氏阳性菌对抗生素的敏感率见表2。

表1 主要革兰氏阴性菌对抗生素的敏感率 %

2.4 疗效转归 疗效判定分治愈、好转、死亡[2]。并发肺炎者，17例死亡，病死率为30.35%，对照组病死率为6.25%，两组相比差异有统计学意义（字2=14.133，P<0.01）。见表 3。

表2 主要革兰氏阳性菌属对抗生素的敏感率 %

表3 两组疗效转归比较 例（%）

3 讨论

3.1 脑卒中并发的肺炎又称卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia，SAP）。本组136例急性脑卒中患者并发卒中相关性肺炎56例，发生率为41.17%，病死率为30.35%。预后及疗效明显差于无并发肺炎者。其发生的诱因为，（1）呕吐物误吸：脑卒中后，由于患者昏迷或球麻痹，造成鼻内分泌物或食物、水流入气管和肺泡内，或喂养途径不合理，鼻饲管放置错位，或时间过长反复食物反流等，易发生吸入性肺炎[3]；（2）脑卒中后，一般多采取卧位，长期卧床，易使气道提早关闭，排痰能力下降，发生肺不张，合并肺炎；（3）高热、脱水、长时间体能消耗负氮平衡，致免疫功能下降，发生肺炎；（4）医源性的损伤：气管插管、气管切开、手术创伤、不当的有创操作、长期机械通气改变了正常的内环境，有利细菌感染；（5）呼吸中枢功能不全，神经源性肺水肿，支气管痉挛、阻塞，并发肺部感染；（6）脑卒中后，颅内压的增高，脑灌注的下降，颅脑严重的损伤，免疫功能的下降，易导致全身的感染，继发肺炎。

3.2 本组病原学结果 感染菌种呈多样性，但以G-菌最多见（常见肠杆菌属，假单胞菌属，克雷伯氏菌属，不动杆菌，大肠埃希氏菌），可能与胃液的返流或口咽部分分泌物误吸导致的感染有关。G+菌常常通过医护人员的手、不当的无菌操作等外源性途径获得[4]。由于术后常规使用广谱抗生素或第三代头孢菌素广泛应用，加之营养不良的基础上，造成铜绿假单胞菌及超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株增多[5]。

3.3 抗生素的选择 确诊肺炎者先经验性用药，选择时考虑到药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学以及流行病学特点等因素，待细菌学报告结果后，靶向治疗。（1）脑卒中后发生的社区获得性肺炎，病原体以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、厌氧菌以及支原体、衣原体为主[6]，如果病情较轻，可选用大环内酯类、青霉素类或第一、二代头孢菌素。（2）若脑卒中后发生的是院内感染，病原体多为绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌及一些厌氧菌，此外还包括真菌、支原体、衣原体等。这些感染病原谱相当广，细菌耐药率高，初始选择哌拉西林他唑巴坦或第三代头孢菌素，酶抑制剂等，β内酰胺酶抑制剂复合制剂、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、万古毒素等，重症者选用碳青霉烯类等。（3）微创术后病情危重，尤其行气管插管或气管切开者，合理预防性应用抗生素以降低肺炎及重症患者的病死率[7]。

3.4 加强对症、支持治疗 吸入性肺炎患者应补充足够的水分、热量、蛋白质、维生素及电解质；进食困难者应注意早期肠内营养，消化道允许的情况下，应给予鼻饲，而病情危重消化不良者，应给予完全肠外营养支持，以提供合适的蛋白质-糖-脂肪，以提供总热量，提高患者的免疫功能[8]。

3.5 卒中相关性肺炎防治 （1）为减少误吸造成肺炎，应使患者半卧位。（2）意识障碍，短期内不能拔除气管插管或合并肺炎者，应及早于以气管切开，利于吸痰，可减少肺炎的发生。（3）对辅助机械通气者，一旦患者呼吸功能恢复良好，肺炎控制有效，应尽早缩短机械通气时间，争取尽早拔管，以减少肺炎的发生。（4）防止医源性感染，有条件者对于气管插管、气管切开或机械通气的患者，可应用复合人工鼻过滤器，以便气道湿化空气过滤。同时强化无菌操作，特别强调医护人员在接触吸痰管、气管插管、气管套管等进行吸痰操作、雾化前均应洗手，以减少交叉感染的机会。（5）药物化痰、引流：给予解除呼吸道阻塞的药物，如雾化吸入沐舒坦、α-糜蛋白酶或气管内滴入。同时加强翻身拍背1～2 h一次，以利肺内异物的引流。对于存在大量呼吸粘稠分泌物者，可将纤维支气管镜插入左右支气管直接吸出分泌物，并进行肺泡灌洗术。

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