腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术在阴茎癌治疗中的研究进展

周学鲁 综述 张继峰 审校

(广州中医药大学附属东莞中医院肿瘤外科，东莞 523003)

传统腹股沟淋巴结清扫术后的并发症高达50% ～100%，主要有皮肤感染、皮肤坏死、切口长期不愈、淋巴瘘和下肢淋巴水肿等，严重影响手术效果和生活质量［1］。尽管改良腹股沟淋巴结清扫术的并发症有一定下降，并发症发生率仍有20%～40%，此外，改良清扫术后还有遗留的淋巴结复发的报道［2，3］。腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术是一种新型的手术，不仅能明显降低术后并发症，而且控瘤效果令人满意。本文就腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术的发展过程、适应证、手术效果和并发症做一综述。

1 腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术的背景

传统的根治性腹股沟淋巴结清扫术的范围:上界是髂前上棘至腹外环处长12 cm，外界为髂前上棘向下延长线约20 cm，内界从耻骨结节垂直向下15 cm，下界为内外界下部的连线长11 cm(面积约187 cm2)，清扫术切口大，手术范围广，创伤大，术后高达2/3的病人有并发症，常见并发症包括切口感染(20%)、皮瓣坏死(60%)、皮下血清肿(23%)［1～4］、深静脉血栓、淋巴瘘和淋巴水肿等。因此，1988年美国医生Catalona［1］首先将根治性清扫术改良，清扫范围明显缩小。改良腹股沟淋巴结清扫术(modified inguinal lymphadenectomy，MIL)的范围较根治性清扫术小:上下外内界分别是12、11、9、8 cm(面积约99.8 cm2)，此外保留了皮下组织浅层和大隐静脉，股动脉外侧和卵圆窝下淋巴结不做清扫，也不行缝匠肌转移覆盖。MIL的确使术后并发症有明显下降，但也产生一些问题。1996年Lopes等［2］对13例阴茎癌施行 MIL，术后2例复发(15.4%)。2004年 d’Ancona等［3］报道26例52侧MIL，10侧发现淋巴结阳性，术后并发症发生率为38.9%，而标准的清扫为87.5%。在18例双侧腹股沟淋巴结清扫术中冰冻切片为阴性，术后2年随访有2例局部复发。MIL仍然遗漏了一部分少见但确实存在的隐匿性转移淋巴结，复发率11% ～15%［2，3］，主要原因是改良手术范围的缩小淋巴结清扫不彻底所致。Korkes等［4］比较传统根治手术和改良手术，结果显示2组并发症相当，与肿瘤有关死亡率也无差别，认为改良手术与传统根治术没有任何优势可言。

因此，MIL清扫范围是否足够，肿瘤复发影响控瘤效果等一系列问题受到关注，激发人们去寻找一种既能降低手术后并发症，又能保证根治清扫术控瘤效果的手术方法，也成为目前研究的热点之一。

2 腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术的发展历程

2003年Bishoff等［5］根据腋下腔镜淋巴结清扫术的理念，在新鲜的尸体上进行试验性腔镜腹股沟淋巴结清扫术。随后对1例阴茎癌腹股沟淋巴结转移施行了腔镜腹股沟淋巴结清扫术。遗憾的是，由于腹股沟转移病灶较大，而且与股血管固定，腔镜手术失败而中转手术，但是Bishoff开创了阴茎癌腔镜下腹股沟淋巴结清扫术的先河。

2006 年 Tobias-Machado等［6，7］对 1 例阴茎癌进行预防性两侧腹股沟淋巴结清扫术，右侧使用腔镜，左侧采用传统开放性清扫进行对比。结果显示右侧清扫时间130 min，左侧90 min;术后5 d内左侧引流量平均80 ml，右侧平均为120 ml;左侧出现皮肤坏死，右侧无术后并发症;右侧清扫淋巴结7枚，左侧为8枚，均为阴性;随访25个月无复发。2007年Sotelo等［8］联合研究小组对8例 T2N0～N3M0阴茎癌施行14侧腔镜腹股沟淋巴结清扫术，每侧平均手术时间91 min，每侧清扫淋巴结平均9枚(4～15枚)，除术后3例(37.5%)出现淋巴囊肿外，无其他并发症，认为腔镜腹股沟淋巴结清扫术安全可性，与开放手术相比并发症少。2008年Tobias-Machado等［9］进行小样本前瞻性对比研究，将15例阴茎癌分为腔镜组20侧和传统开放组10侧，结果显示腔镜组手术时间120 min，开放组92 min;2组手术清扫的淋巴结数目无明显差异;开放组术后并发症发生率为70%，腔镜组发生率为20%;腔镜组病人平均住院时间24 h，开放组则为6.4 d;2组随访平均31.9月，无肿瘤复发。结论为腔镜腹股沟淋巴结清扫术能降低并发症，缩短住院时间，控瘤效果可能与开放根治术相当，是非常有前途的腹股沟淋巴结清扫的微创手术。2009 年 Master等［10，11］将此新技术扩展至其他外阴癌和下肢黑色素瘤腹股沟淋巴结清扫:16例中，阴茎癌6例，黑色素瘤7例，阴囊癌1例，尿道癌1例，阴部Paget病1例;每侧平均手术时间为147 min，术中出血量＜100 ml，平均引流时间8 d;左右侧平均清扫淋巴结10.2、9.7枚;术后并发症发生率19%(3/16)，1例血清肿，2例皮肤蜂窝织炎。2010年Correa等［12］总结了有关腔镜腹股沟淋巴结清扫术的英文文献，共67例112侧腹股沟淋巴结清扫术，术后并发症总发生率12% ～25%，主要是皮肤蜂窝织炎和血肿(0～12%)、淋巴囊肿(0～37.5%)，无皮肤坏死等严重并发症，随访时间最长为33个月。2011年 Delman等［13］对32例45侧腹股沟恶性肿瘤转移病灶施行腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术(12例阴茎癌和阴囊癌，2例肛门癌，18例黑色素瘤):平均每侧手术时间为165 min;平均每侧清扫淋巴结11枚;无手术中并发症，术后并发症主要是皮肤炎症8例，蜂窝织炎6例，血清肿1例，1例为较为严重的皮肤坏死(病人有糖尿病史);平均住院时间1 d。与开放手术相比，具有并发症少，恢复快，手术效果等特点。

张杰秀等［14］2010年9月报道1例腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术:手术时间左右侧分别250、120 min;左右侧清扫淋巴结分别为4、6枚;术后未出现并发症，但随访时间仅3个月，因此，肿瘤治疗效果仍有待于长期观察。2011年周学鲁等［15］报道1例阴茎癌(pT2N1M0)腹腔镜下行两侧腹股沟淋巴结清扫术:左右侧手术时间分别为120、90 min，术中出血约30 ml;左右淋巴结清扫分别为7、6枚;术后左侧出现血清肿(50 ml)，经抽吸后愈合;随访半年无复发。2011年唐勇等［16］对1例阴茎癌经下腹部皮下行双侧腹股沟淋巴结清扫术及同期行腹腔镜经腹盆腔淋巴结清扫术:左腹股沟浅淋巴结12枚，左腹股沟深淋巴结1枚，右腹股沟浅淋巴结13枚，右腹股沟深淋巴结3枚，左盆腔淋巴结2枚，右盆腔淋巴结8枚，均未见转移癌，术后随访时间仅1个月，效果有待于进一步观察。

3 腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术的手术方法

病人平卧，下肢分开。用记号笔将两侧股三角边界标记，此倒三角形的上界是腹股沟韧带，内界为内收肌，外界为缝匠肌，两肌肉相交处为三角的尖部。股三角的体表标记不仅有助于trocar的放置，而且有助于术中手术面的判断。术者站立在病人的两腿之间，助手站在病人下肢的外侧。腹腔镜监视器置于病人肩部的两侧。如果是单侧操作，病人的患侧下肢内收呈蛙状。在股三角尖部下约3 cm处做一小切口，切开皮肤、Camper筋膜，在其下面是白色半透明的Scarpa筋膜。在Scarpa筋膜上用手指做钝性分离，向两侧分离距离最好是5 cm以上以便创建手术操作层面。然后置入10 mm trocar，充气并维持气压15 mm Hg约10 min，快速建立操作区，然后将压力调整至5～10 mm Hg。置入0°观察镜，在距第一切口约6 cm，股三角外侧标志线约3 cm处切开皮肤，置入5 mm trocar。同样距第一切口6 cm，股三角内侧标志线外约3 cm做切口置入10 mm trocar。分离皮瓣是腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术成功的关键步骤。超声刀从股三角的尖部开始在Camper氏筋膜和Scarpa氏筋膜之间向头侧分离，内侧以长收肌为界，外侧分离至缝匠肌，向上直至腹股沟韧带。然后清扫移除阔筋膜以上表浅的腹股沟淋巴结的浅组淋巴结，同时在股三角尖部内侧切断远端大隐静脉。然后从内收肌内缘和缝匠肌内缘继续游离，至卵圆窝处。如同开放性手术一样，在三角区内进行股动静脉骨骼化处理，在大隐静脉汇入股静脉处夹闭并切除大隐静脉，清除腹股沟深组淋巴结和脂肪组织。将切除的组织置入标志袋取出，放置胶管引流，缝合切口。

4 腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术的效果和术后并发症

从发表的文献看，腹腔镜清扫术的手术时间相对长于开放手术，不同文献报道的手术时间相差很大(91～250 min)，这反映不同术者的技术水平和经验参差不齐。术式的标准化和可重复性在很大程度上影响了手术时间的长短。与开放手术相比，腔镜手术病人的住院时间明显缩短，国外多为一日手术即出院。国内因条件所限，出院时间在2周左右。术中清扫淋巴结的数量是评价阴茎癌腹股沟淋巴结清扫术是否彻底的直接方法，文献报道为5～14枚/侧，基本与开放性手术相当，说明腔镜手术从理论上是可行的。Sotelo等［8］报道1例术后12个月复发，原因是该例病人腹股沟淋巴结术中所见呈固定状态。Tobias-Machado等［9］对15例共20侧术后随访32个月，无一例复发(表1)。

表1 腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术效果及复发情况

另一评价腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术的可行性和安全性的可靠指标就是术后并发症的发生率。文献报道腹腔镜手术后并发症发生率为12%～35%，大多数是属于轻微的并发症，严重并发症是Delman等［13］报道1例糖尿病术后出现皮肤坏死。在各种并发症中，以淋巴囊肿最为常见12%～30%，其次是与皮肤有关的并发症如皮肤蜂窝织炎、皮肤瘀血等，再次是8%的皮肤轻度感染，最后是少见的血清肿和下肢水肿(2.2% ～10%)。文献中无有关切口裂开不愈、淋巴瘘或下肢深静脉栓塞等严重并发症的报道。因此，与开放的根治术或改良根治术相比，腹腔镜手术的术后并发症有明显下降，特别是严重并发症仅有2.2%(表2)，表明腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术在减少并发症方面具有明显优势。

表2 腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术并发症发生率

综上所述，从国内外文献报道来看，腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术与开放手术相比，具有微创、恢复快、并发症少、住院时间短等优点，此外，腹腔镜手术清扫的淋巴结数目与开放手术相当，从理论上看，控瘤效果也应该与开放性手术一致。然而，阴茎癌腔镜腹股沟清扫术是一个新兴的技术，到目前为止，全世界文献报道约为150例左右，而且多为单中心研究，病例少，多数文章为回顾性分析，随访时间较短。因此，腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术将是腹股沟淋巴结清扫术的研究热点，开展大样本前瞻性对比分析、多中心、多病例的研究将成为今后的研究方向。

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