ICU呼吸机相关性肺炎病原菌的分布及耐药监测临床分析

陈少霖，周华锋，李健球，赖剑波

（广州医学院附属深圳沙井医院ICU，广东 深圳 518104）

ICU呼吸机相关性肺炎病原菌的分布及耐药监测临床分析

陈少霖，周华锋，李健球，赖剑波

（广州医学院附属深圳沙井医院ICU，广东 深圳 518104）

目的 明确ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）病原菌的分布特点及耐药性，指导合理用药。方法回顾性分析120例已确诊VAP患者的下呼吸道分泌物的病原菌及药敏结果。结果120例VAP患者培养出病原菌296株，革兰阴性杆菌占63.85% ，革兰阳性球菌占22.30% ，真菌感染13.85%；各类病原菌混合感染者占87.10%；铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌均有出现多重耐药；金黄色葡萄球菌耐药现象严重，但仍对万古霉素敏感；抗真菌药物仍然敏感，但真菌感染发生率不可忽视。结论VAP的主要病原菌为革兰阴性杆菌且存在较严重的耐药现象，混合感染现象严重；致病菌耐药性升高，临床上应加强抗生素的合理。。

呼吸机相关性肺炎；病原菌；药物敏感性试验；耐药性

（ChinJLabDiagn，2012，16：1192）

呼吸机相关性肺炎（VAP）是急危重症抢救中实施机械通气的常见并发症，其发生率为9%～70% ，也是影响患者预后的主要因素之一［1］。一旦出现VAP则容易造成撤机困难，延长患者住院时间，严重者还会威胁患者生命，导致机械通气失败。为有效防治VAP，明确感染菌群的流行分布及耐药特点，现对我院120例ICU内VAP患者的病原菌构成、耐药监测结果进行回顾性分析，为临床治疗VAP，合理选用抗菌药物提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2008年12月-2011年12月确诊的VAP患者共120例，确诊病例均系行气管插管或气管切开机械通气＞48h的患者。VAP患者男性72例，女性48例，年龄23～89岁，平均（66.73±15.39）岁。基础疾病为：重症肺炎19例，急性肺损伤27例，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）18例，肺部肿瘤术后6例，慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭29例，心肺复苏11例，肿瘤晚期12例，多发外伤16例，脑血管意外19例，脓毒性休克9例，重症胰腺炎5例，中毒4例，腹部及脊柱大型手术后11例。其中64例VAP大多数患有≥2种严重基础疾病。

1.2 VAP诊断标准

根据中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》，VAP诊断标准为：使用机械通气（MV）48h后或撤机拔管48h内X线胸片，出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征和（或）可闻及湿啰音，同时具备下列条件之一：（1）外周血白细胞总数增高（WBC＞10.0×109／L）。（2）体温＞37.5℃。（3）呼吸道有脓性分泌物。（4）从支气管分泌物中分离出新的病原菌。排除标准：气管插管或气管切开3d内死亡，这部分患者VAP的诊断有一定难度，基础疾病对预后的影响程度不易判断，VAP是否直接导致患者死亡不易判断，故不纳入分析和统计。

1.3 标本采集与检查方法

采用一次性无菌取痰器或纤支镜，经气管插管或气管切开导管采集气管分叉以下分泌物标本，立即送我院细菌室用法国生物梅里埃公司ATB全自动细菌鉴定仪及药敏试验仪进行致病菌培养、分离、鉴定及进行药敏试验，按美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）颁布的细菌药敏试验参考标准进行结果判定。同一病例的相同菌种标本，若收集时间在同一周内，则视为同一菌株，不作重复统计。病原菌分布及抗菌药物的敏感度统计以正式报告之底联为准。

2 结果

2.1 病原菌分布及构成

120例VAP患者下呼吸到分泌物标本中共培养分离病原菌296株，其中革兰阴性菌189株（63.85%），革兰阳性菌66株（22.30%），真菌41株（13.85%），主要病原菌检出数及构成比见表1。其中混合感染者107例（89.17%），单一病原菌感染者13例（10.83%）。98例（81.67%）患者不同治疗时段分离出不同种类的病原菌，另外培养分离出大于2种菌株混合感染92例（253株，76.67%），其中革兰阴性菌混合感染71例（142株，59.16%），革兰阴性菌和革兰阳性菌混合感染18例（44株，15.00%），革兰阴性菌和真菌混合感染11例（21株，9.17%），革兰阳性菌和真菌混合感染7例（13株，5.83%）。

2.2 革兰阴性菌耐药性监测

由VAP患者分离所得的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对所有抗菌药物均有不同程度的耐药，且耐药率明显上升，出现了多重耐药及泛耐药菌株；肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌多为产超广谱β－内酰胺酶（ESBL s）菌株，近年来产酶率也在不断增加。ESBLs阳性菌株占分离菌株的＞75.0% ，耐药现象十分严重。嗜麦芽寡养单胞菌对碳青酶烯类药物及其他大多数药物耐药。主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的敏感率：见表2。

表1 296株病原菌的分布构成比（%）

表2 VAP病原菌中革兰阴性菌对抗菌药物敏感率（%）

2.3 革兰阳性菌耐药性监测

在分离出的66株革兰阳性菌中，主要以金黄色葡萄球菌（41株，13.85%）和表皮葡萄球菌为主（12株，4.06%），其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）36株、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）8株，分别占同种细菌的87.80%和66.67%。MRSA和MRSE具有多重耐药性，几乎对所有的β－内酰胺类抗菌药物均耐药，但对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺仍保持高度敏感，未发现耐万古霉素肠球菌（VRE）和耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）。

2.4 真菌耐药性检测

在分离出的41株真菌中，以白色假丝酵母菌及其他假丝酵母菌为主，另有4株曲霉菌属和1株毛霉菌属，对两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净的敏感率为100%。

3 讨论

近年来，随着重症呼吸监护技术和机械通气技术的迅速发展，VAP已经成为ICU住院患者最常见的医院获得性感染，发病率高，常发生多种并发症，延长住院时间，增加医疗费用，死亡率高达15%～45%［2］，是导致机械通气患者高死亡率的重要因素之一，早期预防至关重要。由于各地气候、地理条件不同，使用抗菌药物的种类、时间不同，人群生活条件及年龄构成不同等诸多差异，不同研究资料所得VAP病原菌菌群分布有一定差异，明确当地VAP病原菌的流行分布及耐药状况，对提高临床抗菌药物经验治疗的水平有一定指导意义［3］。国内外多数资料表明，VAP病原菌中以革兰阴性杆菌为主，其次为革兰阳性菌和真菌［4］，本研究结果与国内外研究基本一致。我院近3年VAP病原菌中革兰阴性杆菌占较高的比例，为63.85%，常见病原菌依次为铜绿假单胞菌（20.61%）、鲍曼不动杆菌（14.53%）、肺炎克雷伯菌（12.25%）、大肠埃希菌（7.77%）、嗜麦芽寡养单胞菌（4.05%）和其他革兰阴性菌；革兰阳性球菌占22.30%，主要为金黄色葡萄球菌（13.85%）、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌、肠球菌属等；真菌感染比例为13.85%，主要为白色假丝酵母菌及其他假丝酵母菌和曲霉菌属等。其中铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌，耐药严重，出现了多重耐药及少数泛耐药菌株；肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌多为ESBLs菌株，革兰阳性菌以MRSA和MRSE为主。大于2种的混合感染92株，占全部VAP菌株的76.67%。因为VAP患者大都多种广谱抗菌药物长期大剂量联合使用，可改变正常菌群的寄生，使条件致病菌在气道定植和耐药出现，因此，VAP分离菌株具有更广泛的耐药性和更高的耐药率［5］.

铜绿假单胞菌在VAP的病原菌中占重要地位，抗菌药物对铜绿假单胞菌引起的VAP极难控制。主要是因为铜绿假单胞菌的胞膜能产生具有黏附的藻酸盐生物被膜，使细菌易附于呼吸道黏膜，不易吞噬，形成物理屏障。而且物理屏障的形成使抗菌药物的渗透性降低，并且中和部分抗菌药物，使被膜内的细菌处于生长不活跃期，导致对抗菌药物不敏感［6］。在治疗上建议用氨基糖苷类抗菌药物提高对其外膜的通透性，加上联合使用耐酶的β－内酰胺类抗菌药物，可以有效地控制其感染，避免产生耐药。

鲍曼不动杆菌为条件致病菌，广泛存在于自然环境中，可能与条件致病菌移生、引起内源性感染和细菌从外界植入而引起外源性感染有关［7］。其多重耐药出现值得临床重视，只有加强呼吸道感染的控制和预防，才能有些减低鲍曼不动杆菌的发生率。舒巴坦对该菌的青霉素结合蛋白（PBP）有抑制和杀灭作用，因此舒巴坦对部分碳青霉烯类抗生素耐药的鲍曼不动杆菌也有良好抗菌活性［8］。

肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌多为ESBLs阳性菌株，产酶率约为70.0% ，菌株可以水解头孢他啶等多种第三代头孢菌素、单环β－内酰胺类抗菌药物等，使之失活而导致病原菌耐药。除对碳青酶烯类和含酶抑制的复合剂保持较高敏感度外，对其他第三代头孢菌素广泛耐药，临床应慎用第三代头孢菌素，否则易导致二重感染［3］。

近年来，革兰阳性菌感染有上升的趋势尤以金黄色葡萄球菌为主，我院VAP中金黄色葡萄球菌占13.85%，从药敏结果分析：G＋球菌对青霉素类耐药率高，耐药性强，尚未发现耐万古霉素菌株，万古霉素仍是抗严重葡萄球菌感染的最有效药物。而对于MRSA和MRSE，β－内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、克林霉素、四环素类药物无论体外试验是否敏感均不宜使用［9］，因为即使体外药敏试验敏感，应用于危重患者体内也可能是无效的。替考拉宁及利奈唑胺对多重耐药菌具有良好抗菌作用，与万古霉素相仿。

真菌的感染占一定的比例（13.85%），其重要性亦不可忽视。耐药分析表明：目前白色念珠菌未发现耐药株；而非白色念珠菌存在部分耐药，但对伏立康唑、卡泊芬净、两性霉素B均敏感。患者的基础情况差及频繁更换抗生素可能是呼吸机相关性肺部念珠菌感染主要危险因素，对其耐药性的分析有助于肺部真菌感染的诊治［10］。

总之，VAP病原菌以革兰阴性菌为主，耐药率较高，治疗棘手。临床医务人员应强化无菌观念，尽可能加强上机患者的隔离保护及医护人员的洗手制度，做好呼吸机管道的消毒，减少交叉感染的机会；尽可能缩短机械通气时间，根据患者具体情况，合理使用抗生素，降低VAP病死率，减少医疗费用。

［1］Bauer TT，Ferrer R，Angrill J，et al.Ventilator-associated pneumonia：incidence，risk factors，and microbiology［J］.Semin Respir Infect，2000，15：272.

［2］Safdar N，Crnich CJ，Maki DG.The pathogenesis of ventilatorassociated pneumonia：its relevance to developing effective strategies for prevention［J］.Respir Care，2005，50：725.

［3］曹 玉，孙伟 ，冷 萍，等.ICU呼吸机相关性肺炎病原菌的构成及耐药性临床分析［J］.中华医院感染学杂志，2009，19（4）：443.

［4］Bauer T T，Ferrer R，Angrill J，et al.Ventilator-associated pneumonia：incidence，risk factor and microbiology［J］.Sem in Resp ir Infect，2002，15（4）：272.

［5］刘朝晖，陈劲龙，谢长江，等.广州地区呼吸机相关性肺炎临床流行病学和病原学分析［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2007，6（2）：93 .

［6］漆 坚，程 献.铜绿假单胞菌耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2007，17（10）：1285.

［7］Pachon J，Vila J.Treatment of multiresistant Acinetobacter baumannii infections［J］.Curr Invest Drugs，2009，10：150.

［8］Rafailidis PI，Ioannidou EN，Falagas ME.Ampicillin／sulbactam：current status in severe bacterial infections［J］.Drugs，2007，67：1829.

［9］陈鉴初，张卫星.呼吸机相关性肺炎病原学及其耐药的研究进展［J］.医学综述，2010，16（2）：235.

［10］瞿 嵘，蔡绍曦，佟万成，等.呼吸机相关性肺部念珠菌感染危险因素及耐药分析［J］.南方医科大学学报，2009，29（1）：57.

Clinical Analysis of the Pathogens and Drug Resistance of Ventilator Associated Pneumonia in ICU

CHENShao-lin，ZHOUHua-feng，LIJian-qiu，etal.（ICU，ShenzhenShajingAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity，Shenzhen518104，China）

ObjectiveTo investigate the distribution and drug resistance characteristic of pathogens in patients with ventilator-associated pneumonia（VAP）in intensive care unite（ICU），and to guide clinical rational use of drugs.MethodsA retrospective analysis of the pathogens and drug sensitivity results was made in lower respiratory tract secretion of 120patients with VAP in ICU.ResultsAmong 296strains of pathogens collected in VAP，the Gram-negative bacilli（GNB）occupied 63.65% ，the Gram-positive bacteria（GPB）were 22.30% ，and the fungal were 13.85%.The mixed infections attained to 87.10%.There are multiple drug resistance in Pseudomonas aeruginosa，Acinetobacter baumannii，Klebsiella pneumonia，Escherichia coli.Staphylococcus aureus was drug resistance severe，but was still highly susceptible to vancomycin.Fungal infection was a unneglectable part in VAP.ConclusionGNB are still the most important pathogens in VAP and have multiple drug resistance infections，Mixed infections are severe，bacterial culture and antibiotic susceptibility tests are very important to select antibiotics correctly for treatment of VAP.

Ventilator associated pneumonia（VAP）；Pathogens，Antibiotic susceptibility test；Drug resistance

R563.1

A

1007－4287（2012）07－1192－04

2012－04－08）