D-dimer与纤维蛋白原比值在静脉血栓栓塞诊断中的应用价值

鲁炳怀，朱凤霞，史丽娜，杨 静

（民航总医院，北京 100123）

D-dimer与纤维蛋白原比值在静脉血栓栓塞诊断中的应用价值

鲁炳怀，朱凤霞，史丽娜，杨 静

（民航总医院，北京 100123）

目的 探讨D-dimer、纤维蛋白原（Fg）、D-dimer与Fg比值（D／F）以及C反应蛋白（CRP）在静脉血栓栓塞（VTE）中的临床诊断价值。方法对民航总医院就诊的221例急诊与住院疑似VTE患者D-dimer、Fg及CRP进行检测，并计算D／F，采用胸部CT、病理诊断等对疑似患者明确诊断。结果VTE人群的Fg水平低于非VTE人群（t＝6.421，P＜0.01），而D-dimer、D／F、CRP均显著增高；在 VTE诊断灵敏度达到100%时，D／F特异度与阳性预测值（PPV）（73.2%，56.4%）优于使用单独使用 D-dimer（47.0%，39.6%）；ROC曲线分析表明上述指标在 VTE诊断中的准确性顺序为D／F＞D-dimer＞CRP。结论采用D／F可提高VTE临床诊断的特异性，可作为一项有益的指标应用于VTE辅助诊断。

静脉血栓栓塞；D-dimer；纤维蛋白原

（ChinJLabDiagn，2012，16：1189）

静脉血栓栓塞（VTE）在普通人群中发病率为0.2%，临床表现为深部静脉血栓（DVT）或肺栓塞（PE），两者常并发存在，50.0%DVT患者伴发PE，而70.0%的PE患者患有无症状DVT［1］。若不能得到及时诊断及有效治疗，DVT与PE在1月内死亡率分别为6.0%和12.0%［1］。本次研究中我们收集了疑似VTE患者临床与实验数据，探讨D-dimer、D-dimer与纤维蛋白原的比值（D／F）、CRP等指标在VTE诊断中的临床应用价值。

1 对象与方法

1.1 对象民航总医院2007年5月－2010年4月3年疑似VTE的患者，以临床表现、病史、实验室检查、影像学检查（胸部CT）、手术探查及随访等结果为诊断DVT及PE标准，对临床怀疑为PE或DVT的患者进行检测前概率（PTP）评估，其中221名（男107，女114）属低、中风险；VTE组57人，非 VTE组164人，若本次排除VTE，3月左右对患者随访以明确诊断。

1.2 标本收集与检测采疑似VTE患者就诊时肘静脉109mmol／L柠檬酸钠抗凝血，测定D-dimer与Fg，3ml非抗凝血分离血清检测CRP。Fg与D－dimer采用Sysmex CA1500血凝分析仪检测。CRP与D-dimer测定试剂（免疫比浊法）由日本积水医疗株式会社提供，Fg试剂（Clause法）由德国Dade Behring公司提供。

1.3 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件对所有数据分析整理，计量资料为正态分布者以（±s）表示；CRP、D-dimer与 D／F呈偏态分布，以中位数（5%，95%频数）表示，两组间比较采用非参数独立样本检验（Mann-Whitney U法），计数资料组间比较用χ2检验，相关性分析采用Pearson相关分析。诊断性实验对于VTE的诊断价值的评价采用Medicalc 9.0统计软件进行ROC曲线分析。

2 结果

2.1 221名疑似VTE患者的一般临床特征从表内数据可知，与非VTE人群相比，VTE患者D-dimer、D／F、CRP增高，Fg降低，差异均有显著性（P＜0.01）。两组患者年龄、性别无显著统计学差异。见表1。

表1 221名疑患VTE人群的临床特征

2.2 D／F在VTE诊断中的应用价值D-dimer与D／F在221名疑患VTE人群的诊断准确性结果见表2；D-dimer、CRP、D／F诊断 VTE的ROC曲线见图1，比较结果见表3。由表2可见，与单独应用D－dimer相比，灵敏度为100%，95%，90%的前提下，D／F的特异性（Spc）与阳性预测值（PPV）均显著增高。由表3与图1分析可知，D／F对于VTE的诊断准确性优于单独应用D-dimer及CRP。

表2 D-dimer与D／F在221名疑患VTE人群的诊断准确性

图1 D-dimer、CRP、D／F对于 VTE诊断价值比较

表3 D-dimer、D／F、CRP在 VTE诊断中诊断准确性结果分析

2.3 Fg与CRP及D-dimer之间的相关性分析Pearson相关用于分析Fg与CRP及D-dimer之间的相关性，结果发现在已确诊的VTE人群中，Fg与D-dmier均呈显著负相关（P＜0.05）；而在非 VTE人群中，Fg与CRP呈显著正相关（P＜0.05），而与D-dimer无显著相关。

表4 Fg与CRP及D-dimer相关性分析

3 讨论

VTE因栓塞部位不同可分为DVT和PE。前者主要为下肢大静脉受累，临床表现为下肢疼痛或水肿，PE可致胸痛、呼吸困难及呼吸短促等症状。这些临床表现并无特异性，可能与VTE无关的疾病引起。疑似VTE的人群，排除诊断较为重要，检测方法的灵敏度与NPV是最重要的参数。D-dimer低于设定的Cutoff值，若结合临床风险评估，对于中低度风险的患者，可安全排除VTE，显著降低了VTE的发病率与死亡率。D-dimer增高时诊断急性VTE的灵敏度应达95%－100%。在多种生理或病理状况下，如老年人群、创伤、孕期等人群体内，会出现异常凝血和随后的纤维蛋白溶解系统的激活，D-dimer水平上升［2］，导致 D-dimer诊断VTE特异性较差。然而，静脉栓塞，特别是近端血管栓塞时，D-dimer水平的升高远高于其它非VTE疾病，因此D-dimer水平高于某一数值时VTE的诊断特异性大为提高，Abcarian PW 等曾采用D-dimer浓度的高低预测VTE发生的可能性与发病严重程度与栓塞范围［3］。近年来Kucher N等建议采用 D／F提高 VTE实验室诊断的特异性［4，5］。

VTE本身是炎症过程，多种炎性因子（如IL-6与TNF－α）参与，患者炎性指标CRP常增高，Bucek RA报道CRP＞10mg／L时对DVT的诊断灵敏度为100%，特异性为52%［6］，CRP与D-dimer联合应用可能提高VTE诊断的特异性，但目前的资料显示CRP尚不能作为明确VTE诊断的依据［7］，多种炎症可诱发与PE或DVT类似的临床症状，使得CRP的应用价值较小。研究中我们注意到CRP在VTE人群中的数值显著高于非VTE人群，但诊断准确性均低于D-dimer及D／F，与Bucek RA等报道相似［6］。

Fg是心血管疾病独立性预测指标，同时也可作为急性时相蛋白［8］，在可引起胸痛、水肿等与VTE类似症状的疾病如肺部感染或恶性肿瘤时水平可增高［9］。VTE人群由于炎症状况的存在Fg亦应增高，但是，此类患者因为凝血系统启动，纤溶系统激活，纤维蛋白（原）在纤溶酶作用下大量降解，从而导致Fg急剧下降；尤其是PE时肺动脉高压，致严重的右室高压，右心衰竭，肝脏充血而致肝脏合成Fg下降，随着栓塞的严重性，栓塞面积的增大，Fg有不断下降的趋势［4］，从而致D-dimer与Fg之间的显著负相关的存在。因此VTE患者的血浆中Fg水平受两种因素的影响，从我们研究结果来看，Fg在VTE人群显著降低，此时主要受凝血纤溶过程中Fg消耗过多的影响，而受急性时相反应的影响较小。同时，非VTE人群中CRP与Fg存在显著正相关，而VTE人群两指标无相关，也说明在VTE人群中Fg的水平受炎性因素的影响并不显著。

［1］Kearon C.Natural history of venous thromboembolism［J］.Circulation，2003，107（23Suppl 1）：I22－30.

［2］Stein PD，Hull RD，Patel KC，et al.D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism：a systematic review［J］.Ann Intern Med，2004，140（8）：589.

［3］Abcarian PW，Sweet JD，Watabe JT，et al.Role of a quantitative D-dimer assay in determining the need for CT angiography of acute pulmonary embolism［J］.AJR Am J Roentgenol，2004，182（6）：1377.

［4］Kucher N，Kohler HP，Dornh？fer T，et al.Accuracy of D-dimer／fibrinogen ratio to predict pulmonary embolism：aprospective diagnostic study［J］.J Thromb Haemost，2003，1（4）：708.

［5］Wuillemin WA，Korte W，Waser G，et al.Usefulness of the D-dimer／fibrinogen ratio to predict deep venous thrombosis［J］.J Thromb Haemost，2005，3（2）：385.

［6］Bucek RA，Reiter M，Quehenberger P，et al.C-reactive protein in the diagnosis of deep vein thrombosis［J］.Br J Haematol，2002，119（2）：385.

［7］Poredos P，Jezovnik MK.The role of inflammation in venous thromboembolism and the link between arterial and venous thrombosis［J］.Int Angiol，2007，26（4）：306.

［8］Tataru MC，Schulte H，von Eckardstein A，et al.Plasma fibrinogen in relation to the severity of arteriosclerosis in patients with stable angina pectoris after myocardial infarction［J］.Coron Artery Dis，2001，12（3）：157.

［9］Dahl M，Tybjaerg-Hansen A，Vestbo J，et al.Elevated plasma fibrinogen associated with reduced pulmonary function and increased risk of chronic obstructive pulmonary disease［J］.Am J Respir Crit Care Med，2001，164（6）：1008.

The Clinical Evaluation of the D-dimer Fibrinogen ratio in the Diagnosis of Venous Thromboembolism

LUBing-huai，ZHU Feng-xia，SHILi-na，etal.（DepartmentofLaboratoryMedicine，CivilAviationGeneralHospital，Beijing100123，China）

Objectiveto investigate the clinical value of D-dimer Fibrinogen ratio（D／F）in the diagnosis of Venous Thromboembolism （VTE）.Methods221patients with suspected VTE entered the present study，whose blood samples were collected for the analysis of D-dimer，fibrinogen（Fg）and C-reactive protein（CRP）.Resultsthe levels of Fg in VTE patients were decreased by comparison with those in non-VTE （t＝6.421，P＜0.01），while the D-dimer and CRP levels were higher than those in non-VTE.When the diagnostic sensitivity of VTE reached 100%，the diagnostic specificity and PPV （73.2%，56.4%respectively）of D／F were higher than D-dimer（47.0%，40.0%respectively）；Finally，ROC indicated that the diagnostic accuracy of the relative indices was in sequence of D／F＞ D-dimer＞ CRP.ConclusionThe D／F could improve the specificity in VTE prognosis and should be taken as a valuable supplemental biomarker in the screening and diagnosis of VTE.

Venous Thromboembolism D-dimer Fibrinogen

R543.6

A

1007－4287（2012）07－1189－03

2011－03－07）