组合维生素干预对脑梗死高同型半胱氨酸血症的临床意义

李红杰，程永杰，孙肖爽，蔺 勇

（长春市中心医院 神经内科 吉林 长春 130051）

组合维生素干预对脑梗死高同型半胱氨酸血症的临床意义

李红杰，程永杰，孙肖爽，蔺 勇＊

（长春市中心医院 神经内科 吉林 长春 130051）

目的 观察叶酸、B族维生素、拜阿司匹灵、立普妥干预对脑梗死高同型半胱氨酸（Hcy）血症患者的临床意义。方法120例脑梗死高Hcy血症患者随机分为对照组（常规治疗：静点奥扎格雷80mg、舒血宁20ml，1／d；口服拜阿司匹灵0.1，1／d）和观察组（常规治疗＋叶酸5mg／d、维生素B6 10mg／d、维生素B12 0.5mg／d、立普妥20mg／d），每组60例。治疗前及治疗后半年检测血浆Hcy浓度和颈动脉彩超；行神经功能缺损评分（NIHSS），观察脑梗死复发率。结果治疗前两组Hcy水平均增高（P＞0.01）；与对照组比较，半年后观察组Hcy水平明显降低、颈动脉软斑面积明显缩小（P＜0.01）；观察组NIHSS、脑梗死复发率均显著降低（P＜0.01）。结论脑梗死高Hcy血症患者经维生素类联合干预治疗可降低Hcy水平，缩小、稳定颈动脉斑块，改善NIHSS评分、降低脑梗死远期复发率。

脑梗死；高同型半胱氨酸血症；颈动脉斑块；联合治疗

（ChinJLabDiagn，2012，16：1186）

近年来，国内外越来越多的研究证实高同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）血症是引起脑梗死的独立危险因素，且Hcy浓度升高显著增加颈动脉粥样硬化的风险，颈动脉不稳定斑块极易脱落引起脑梗死。体内Hcy的代谢与维生素B族、叶酸密切相关［1］。然而，对采用叶酸为代表的维生素类降低Hcy是否能够改善神经功能缺损评分并降低远期复发率仍存在一定争议。因此，目前迫切需要寻找有效治疗脑梗死高Hcy血症的途径。

本研究采用叶酸、B族维生素、立普妥、拜阿司匹灵联合治疗脑梗死高Hcy血症患者，以观察其临床意义，旨在为脑梗死治疗提供有效策略。

1 对象与方法

1.1 对象我院2010年6月-2011年12月住院脑梗死患者，均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，均经头CT或MRI检查确诊，排除发病前1个月内服用维生素B6、B12和叶酸以及存在严重肝、肾疾病的患者。筛选出高Hcy者进行颈动脉彩超检查并随机分为观察组和对照组。男61例，女59例；年龄43-81岁，平均62岁；合并高血压42例，冠心病31例，糖尿病19例，吸烟37例，饮酒17例。两组间性别、年龄、病程和梗死面积、病情轻重无统计学差异，两组患者一般资料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组：选择常规治疗：静点奥扎格雷80mg、舒血宁20ml，每日1次；口服拜阿司匹灵0.1g／d，治疗2周；观察组：在常规治疗基础上，加用叶酸5mg／d、维生素B6 10mg／d、维生素B12 0.5mg／d、立普妥20mg／d，口服，治疗2周。随后，两组患者口服用药均维持治疗半年。此期间高血压、糖尿病和高血脂等均以药物进行控制。

1.2.2 血浆Hcy检测 Hcy购于美国雅培公司，入院次日及治疗后半年，清晨、空腹分别取肘静脉血2ml，抗凝，充分混匀，半小时内送至化验室，迅速冷却至4℃，5 000r／min离心10min，上层血浆立即用荧光偏振免疫测定法（FPIA）检测血浆Hcy水平。检测仪器为美国雅培Architect i1000SR全自动免疫分析仪。高同型半胱氨酸血症诊断标准以目前较公认的标准，5-15μmol／L为正常，＞15μmol／L为高Hcy血症。

1.2.3 颈动脉彩超检查 使用德国西门子Acuson Sequoia 512彩色多普勒超声诊断仪，于入院次日及治疗半年后行两侧颈动脉检查，由专人测定，线阵探头频率7.0-8.0MHz。患者取头后仰卧位，检查一侧颈动脉时头偏向对侧约45°，分别纵向及横向探查颈总动脉、颈动脉分叉处，取颈动脉长轴切面，在距分叉处1cm范围内颈总动脉处测量血管内径，后壁动脉管径内膜交界面与中膜外膜交界面之间最大距离，动脉壁增厚定义为局部内膜－中膜厚度（IMT）大于1.0mm，小于1.2mm，超过1.5mm定义为斑块。观察是否存在动脉硬化及斑块形成，并区分软、硬斑块，测定斑块面积大小。

1.2.4 神经功能缺损评分及脑梗死复发率计算治疗半年后进行美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）及脑梗死复发率（复发率＝治疗后半年复发例数／入组例数）比较。

1.2.5 统计学方法 应用SPSS统计学软件进行统计学处理，检测结果计量资料采用均值±标准差（±s）表示，组间比较采用成组资料t检验和配对资料t检验，计数资料比较采用卡方检验。

2 结果

两组血浆Hcy水平、颈动脉斑块面积、神经功能缺损评分（NIHSS）及脑梗死复发率比较，见表1。半年后观察组Hcy水平明显下降，与治疗前及对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；观察组颈动脉软斑块面积与治疗前及对照组比较均明显缩小（P＜0.01）；观察组NIHSS评分与治疗前及对照组比较均明显减少（P＜0.01）；观察组脑梗死复发2例（3.3%），对照组7例（11.7%）（P＜0.01）。

表1 两组治疗前后各观察指标比较

3 讨论

大量国内外研究资料［1，2］显示，高同型半胱氨酸（Hcy）血症是脑梗死的独立危险因素之一。普通人群中血浆Hcy水平升高者不到5%，而在脑卒中患者中可达30%-40%。高Hcy血症与血管病变的关系日益引起重视，高Hcy血症增加脑血管病的风险，但血中Hcy升高导致脑梗死的机制尚不完全清楚，多数学者认为［3，4］高Hcy可能通过以下机制促进血管疾病的发生、发展：①Hcy可促使血管内皮细胞产生大量过氧化物和氧自由基，引起血管内皮细胞损伤，抑制一氧化氮合酶（NOS）活性或直接导致NO生成减少，从而引起内皮依赖性血管舒张功能失调，造成内皮细胞损伤的恶性循环。②Hcy可促进血管壁中膜平滑肌细胞的增生，加速低密度脂蛋白的氧化，增加巨噬细胞源性泡沫细胞的形成，参与动脉粥样硬化形成，致使血管壁增厚，闭塞性血管病发生。③Hcy也与凝血、纤溶等系统相关［5，6］，Hcy可增加血小板凝血恶烷产生，激活血小板的黏附和聚集，同时高Hcy可影响凝血调节因子及干扰血纤溶活性，促进凝血，导致粥样硬化斑块形成，易致血栓形成。故Hcy在血浆中的浓度越高，对血管的损害越大。

正常情况下，血浆Hcy含量甚微，高Hcy可因转硫或甲基化过程中相关的营养障碍所致，体内维生素B6、B12和叶酸的缺乏都是导致血浆Hcy浓度升高的直接因素。血浆Hcy的增高可因应用维生素B6以增强其硫化进程或应用叶酸、维生素B12以增加其甲基化作用而成功降低。本研究对脑梗死高Hcy血症患者治疗前后血浆Hcy水平进行比较，结果显示，观察组血浆Hcy水平经治疗半年后与治疗前相比显著降低，提示采用叶酸和B族维生素联合治疗可有效降低脑梗死的高Hcy血症，与国内外报道一致［3，7］。

同时我们还对脑梗死高Hcy血症患者进行颈动脉彩色多普勒超声检查，以了解Hcy与颈动脉软斑块的关系。众所周知，颈动脉软斑块为不稳定斑块，极易脱落导致脑梗死，因而引起国内外学者对于颈动脉病变的高度关注。王靖东等［8］研究结果表明，脑梗死高Hcy血症患者颈动脉内膜－中膜厚度（IMT）比对照组有增厚趋势，血清Hcy水平与颈动脉IMT呈显著正相关，说明脑梗死患者颈动脉粥样硬化及斑块形成和高Hcy血症密切相关，血清Hcy水平越高，所致的颈动脉粥样硬化相对越重。王荔等［9］研究表明血清Hcy水平与颈动脉粥样硬化程度呈正相关，提示Hcy参与动脉粥样硬化的发病过程。

本研究结果显示，高Hcy患者均有颈动脉斑块形成，且多数存在不稳定软斑块，经叶酸、B族维生素降低Hcy及拜阿司匹灵、立普妥稳定动脉粥样硬化斑块治疗，半年后，Hcy水平显著降低，软斑块面积明显缩小。与Hackan等［10］研究结果一致，其对高Hcy患者给与叶酸和维生素B12治疗后，颈动脉斑块面积有所减小，并认为血管性疾病患者血Hcy含量应控制在9μmol／L以内。

本研究结果还观察到，脑梗死高Hcy血症患者，观察组经半年系统治疗后神经功能缺损评分（NIHSS）较治疗前及对照组均明显减少（P＜0.01）。表明血浆Hcy水平与脑梗死的神经功能缺损程度相关，Hcy水平越高，神经功能缺损程度越重，Hcy水平下降，神经功能缺损程度减轻。因此，血Hcy水平可作为脑梗死神经功能缺损程度判定指标之一。治疗高Hcy血症既可预防脑梗死，又对改善预后起到重要的作用。与宋春霞等［11］研究结果相一致。

近年，多项研究结果表明［12］，缺血性脑卒中复发率高，国外报道6个月内为8.78%，5年内为15%。复发已成为缺血性脑卒中致残和死亡的主要原因。流行病学调查结果显示，血浆Hcy水平每升高4.7 μmol／L，脑血管病发生率增加20%-40%。李威等［13］研究结果显示高Hcy易导致血栓复发，即使二级预防已经控制了血压、血糖、血脂等传统危险因素，仍不能完全控制卒中再发。对缺血性脑卒中患者进行血浆Hcy水平监测，并用维生素B12、叶酸进行降低血浆Hcy水平治疗，可减低其复发率［14］。本研究中对脑梗死高Hcy血症患者进行叶酸、维生素B6、B12、立普妥、拜阿司匹灵干预治疗半年后发现，观察组脑梗死复发率低于对照组。与金梅芳研究结果一致［15］。

综上所述，本研究采用的叶酸、B族维生素能有效降低血浆Hcy水平，拜阿司匹灵、立普妥则能有效缩小颈动脉斑块，是目前国内外推荐较多的治疗方法。本研究认为降低Hcy水平、稳定动脉粥样硬化软斑块，可显著降低神经功能缺损评分、降低远期复发率。因此，对于脑梗死患者，常规检测Hcy水平、颈动脉斑块情况，并给予及时处理，对改善脑梗死预后有一定的实用价值，是脑梗死患者二级预防的一项新策略。

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Clinical significance of the combination therapy in cerebral infaction patients with hyperhomocysteine

LIHong－jie，CHENGYong－jie，SUNXiao-shuang，etal.（NeurologyDepartment，ChangchunCentralHospital，Changchun130051，China）

ObjectiveTo observe the clinical significance of the combination therapy of Folic acid，Vitamin B，aspirin and lipitor in cerebral infaction patients with hyperhomocysteine.Methods120cerebral infaction patients with hyperhomocysteine were randomly divided into control group（normal treatment），observation group（normal treatment，folic acid 5mg／d，vitB6 10mg／d，vitB12 500μg／d，lipitor 20mg／d），60cases in each group.The plasma homocysteine（Hcy）concentration，carotid ultrasonography were detected before treatment and after half ayear.The patients were followed up for half a year.The recurrence of cerebral vascular events and curative effect（NIHSS）were recorded during follow up.ResultsBefore treatment，the plasma homocysteine concentrations were high in 2groups（P＞0.01）.After treatment，compared with control group，the plasma homocysteine concentration and the areas of carotid unstable plaques were significantly reduced after half a year in observation group（P＜0.01）.NIHSS and the recurrence rate of cerebral vascular events were lower in observation group than that in control group（P＜0.01）.ConclusionCurative effects of the combination therapy in cerebral infaction patients with hyperhomocysteine can decrease homocysteine concentration，reduce the areas of unstable plaques，lower NIHSS and the recurrence rate of cerebral vascular events.

Cerebral infaction；Hyperhomocysteine；Carotid plaques；Combination therapy

R743

A

1007－4287（2012）07－1186－04

长春市科技局科研课题立项（计划项目编号：08sF19）

＊通讯作者

2012－02－28）