右美托嘧啶用于上肢手术术后镇痛效果观察

彭云黔 杨国标 何 丽

云南省第二人民医院麻醉二科，云南昆明 650031

右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX），是一种高效、高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，为咪唑类衍生物，化学名为a-4-[ 1 - （ 2 ，3-二甲基）乙基]- 1H- 咪唑。它已于1999年经FDA批准用于重症监护病房（ICU）成人的镇静、镇痛。与可乐定相比，DEX与α2受体的亲和力提高了8 倍（ 其α2与α1受体亲和力之比为1 600∶1 ），具有更强的内在活性、更短的分布半衰期（约6 min）和清除半衰期（ 约2 h ）[1]。近年来在临床使用逐渐增多，大多用于围术期镇静镇痛，其与大多数镇痛镇静药表现出了良好的协同效应，且呼吸抑制等副反应发生率较低，其主要的副反应为心率及血压的下降，给药途径多为肌注、静注、静脉持续泵注及硬膜外腔给药[1，5]。本研究的主要目的在于观察DEX复合罗哌卡因用于臂丛神经持续泵注的镇痛效应，并比较DEX与芬太尼作为局麻药的辅助用药在臂丛神经镇痛中的疗效有无差异。本研究取得本院伦理委员会的同意，均取得所有患者的同意并签署知情同意书。

1 资料与方法

1.1 病例选择和麻醉

择期行肱骨骨折内固定术无复合伤的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～55岁，体重45～75 kg。肝肾功能、凝血功能均在正常范围，无慢性疾病者。患者随机、双盲分为两组：D组为0.2%罗哌卡因+右美托嘧啶100 μg组，F组为0.2%罗哌卡因+芬太尼0.3 mg组。

入室后开通静脉，定位患侧肌间沟，使用B/BRAUNSTIMUPLEX-DIGXI型神经刺激仪引发上臂肌颤，予留置静脉留置针（Y型，0.9 mm×22 mm），妥善固定。以1%利多卡因0.375%罗哌卡因混合液25 mL注入肌间沟，15 min后以针刺手术切口观察镇痛效果，麻醉效果欠佳者改行全麻。术中以力月西0.1 mg/kg，芬太尼1 μg/kg作为辅助用药。若手术时间超过2 h者则再次推注1%利多卡因0.375%罗哌卡因混合液5 mL，距末次注药时间1h接镇痛泵并开始泵注。接泵时所有VAS 均＜ 2[2]。

1.2 镇痛方案

各组镇痛药配方如下，D组：罗哌卡因200 mg（生产批号：NB2010，阿斯利康，瑞典），盐酸右美托咪定100 ug（江苏恒瑞医药股份有限公司， H20090248，生产批号：11092034）加入0.9%氯化钠溶液中配制成100 mL， F组：罗哌卡因200 mg，枸橼酸芬太尼0.3 mg（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：2110801）加入0.9%氯化钠溶液中配制成100 mL。各组负荷量均为2 mL，每小时持续泵注量2 mL，PCA剂量2 mL，锁定时间 15 min[2]。

1.3 镇痛安全性指标

在0 （给药开始作为评价起点）、1、4、12、24 h记录血压、心率、脉搏、SpO2等生命体征和副作用，如镇痛过程中和镇痛结束后发生的恶心、呕吐、尿潴留、皮肤搔痒、呼吸抑制等发生情况。

1.4 镇痛有效性指标

在 0、1、4、12、24 h 记录患者的视觉模拟（VAS）评分（0 mm=无疼痛感觉，100 mm=超乎想象的疼痛）。

在24 h记录患者PCA总次数、总有效次数及二者的比率。在24 h记录患者需求其他镇痛药物的情况及其剂量和次数。在24 h记录患者对镇痛效果的满意度（分为3级：很满意、满意和不满意）。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的基本情况

两组患者的基本情况比较无统计学差异（P＞0.05）。无慢性疾病及其他并发症。见表1。

表1 两组患者一般情况比较（n=30）

2.2 两组患者镇痛效果比较

两组患者术后各时点VAS评分有统计学差异（P＜0.05），D组明显低于F组。两组患者术后24 h PCA总次数及总有效次数比较有统计学差异（P＜0.05），D组明显少于F组。两组患者术后24 h对镇痛药的需求D组明显少于F组，两组比较有统计学差异（P＜0.05）。患者对镇痛效果的满意率D组明显高于F组，两组比较有统计学差异（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后镇痛效果的比较（n=30）

2.3 两组患者副作用比较

两组患者术后24 h内均未发生恶心、呕吐、呼吸抑制、心动过缓、尿潴留、皮肤瘙痒等症状。

2.4 两组患者术后各时点生命体征比较无统计学差异

两组患者术后各时点SpO2、心率比较无统计学差异（P＞0.05）。见表 3、4。

表3 术后各时点SPO2比较（± s，n=30）

表3 术后各时点SPO2比较（± s，n=30）

组别 0 h 1 h 4 h 12 h 24 h芬太尼组 99.28±1.24 98.95±1.19 98.95±1.12 98.60±1.39 98.27±1.29右美组 99.26±1.26 98.93±1.2l 98.92±1.31 98.47±1.38 98.05±1.50

表4 术后各时点心率比较（± s，n=30）

表4 术后各时点心率比较（± s，n=30）

组别 0 h 1 h 4 h 12 h 24 h芬太尼组 68.44±7.7672.46±9.6276.33±8.86 77.42±7.7375.48±7.75右美组 67.76±7.7973.18±9.9474.64±7.96 75.78±7.7676.03±6.69

2.5 两组患者24 h药液消耗量

24 h药液消耗量，F组为（73.87±3.96）mL，D组为（59.90±5.35）mL，两组比较有统计学差异（P＜0.05），D组药液消耗量明显少于F组。

3 讨论

术后疼痛是外科手术后机体受到伤害性刺激的一种应激反应，是外科医生和麻醉科医生面临的重要挑战之一，术后疼痛若不及时治疗，将会引起机体的一系列病理生理改变，如自主神经功能紊乱，精神应激性反应，甚至可能发展为慢性神经病理性疼痛，进而影响患者的康复，增加术后并发症，延长患者住院时间，增加医疗费用[3]。

以往上肢手术术后镇痛多采用患者静脉自控（PCIA），所用药物多为阿片类复合镇静剂，但此类方法副作用较多，如呼吸抑制、皮肤瘙痒、尿潴留、恶心呕吐等，且阿片类药物对静息痛效果较好，对运动性痛则效果较差。且个体差异较大，时间较长容易蓄积[2-3]。

外周神经阻滞（PCNA）用于术后镇痛由于避免了以上副作用而受到了麻醉医师越来越多的关注。与PCIA相比，PCNA具有以下优点：①对患者生理干扰较少，镇痛效果确切，血流动力学稳定，在临床应用剂量范围内较安全。②显著减少围术期阿片类镇痛药用量及其副作用；③其超前镇痛作用可明显降低患者的应激反应，利于患者早期活动，减少静脉血栓的发生率。④明显缩短住院时间，减少医疗费用[2-4]。

近年来出现的新技术诸如神经刺激仪，B超定位，经皮电极引导神经定位等已摈弃了传统采用“异感”定位的外周神经阻滞方法，大大提高了外周神经定位的准确性，减少了神经损伤，使连续外周神经阻滞用于术后镇痛成为可能[4]。

DEX与局麻药复合持续泵注应用于外周神经术后镇痛与阿片类同局麻药复合相比，显示了更优的综合镇痛效应。DEX与α2与α1受体亲和力之比为1 600∶1，起效迅速，作用时间较短，作用于大脑蓝斑核产生镇痛、镇静、遗忘、抗焦虑等作用，作用于脊髓后角产生抗伤害效应，作用于外周与中枢发挥抗交感活性效应，是唯一“可唤醒”的麻醉药，超临床剂量5倍应用，患者仍保持正常的呼吸驱动力。DEX对冷加压实验有轻至中度的镇痛效应，并可减轻疼痛引起的不愉快的感情成分[1，5-6]。Obayah 等[7]将DEX加入布比卡因中行腭大神经阻滞用于小儿腭裂矫正术后镇痛，与单纯布比卡因对照组相比明显降低VAS评分，且镇痛时间明显延长，在镇静评分方面两组无统计学差异。

本研究中两组术后镇痛方法都显示了良好的镇痛效果，且副作用都较低，但DEX组的综合镇痛效果明显优于芬太尼组，且术后对非甾体类及阿片类镇痛药的需求明显低于芬太尼组，满意度较高，避免了静脉追加非甾体类及阿片类镇痛药的副作用，使用DEX的最大副作用为低血压和心动过缓，但本研究中DEX组24 h内均未观察到此类现象，可能与给药途径及药量较少有关。

DEX复合局麻药术后神经鞘内给药临床上不失为上肢手术术后镇痛的一种较好方法。但DEX是否对外周神经有直接作用以及局麻药与DEX的最佳配比仍需进一步的大样本研究。

[1]张燕，郑利民.右美托咪陡的药理作用及临床应用进展[J]. 国际麻醉学与复苏杂志，2007，28（6）：544-546.

[2]张静，陈呜洪. 静脉自控镇痛或臂丛鞘内自控镇痛用于上肢骨折术后镇痛的效果观察[J].实用医学杂志，2008，24（17）：3000-3003.

[3]右铭， 黄宇光. 再论术后疼痛治疗[J]. 国际麻醉学与复苏杂志，2008，29（1）：94-96.

[4]陶一帆，姚尚龙.连续外周神经阻滞用于术后镇痛的研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志，2009，30（1）：87-89.

[5]徐枫，杨承祥，邓硕曾. 右美托咪啶在围术期临床应用的研究进展[J]. 国际麻醉学与复苏杂志，2011，3（23）：336-338.

[6]王丹丹， 姜慧丽. 右美托嘧啶辅助用于术后镇痛的可行性研究[J]. 医药前沿，2011，6：12-13.

[7]Obayah GM. Addition of dexmedetomidine to bupivacaine for greater palatine nerve block prolongs postoperative analgesia after cleft palate repair[J].European Journal of Anaesthesiology，2010，27（3）：56.