联合断流术治疗门脉高压并发上消化道出血的疗效分析

叶浩波

广东省东莞市大朗医院外二科，广东东莞 523770

肝炎性肝硬化患者较常见的严重并发症是门静脉高压症致上消化道出血，一般出血量较多，患者大多病情危重而危及生命安全，极易诱发肝性脑病、顽固性腹水、肝肾综合征等并发症，死亡率高。各种非手术疗法仅作为过渡性手段，大多数患者仍需手术治疗，手术方式不同则患者预后不同[1]。本研究探讨经腹联合断流术治疗门脉高压症并发上消化道出血的近期及远期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者所在科室2006年1月～2010年2月收治的30例门脉高压症并发上消化道出血患者，均以上消化道出血就诊；其中男19例，女11例；年龄36～69岁，平均（46.5±3.0）岁；病程3 d～12年不等；其中5例首次出血，25例多次出血；表现为腹胀、纳差、呕血、黑粪、低蛋白血症等，11例伴有不同程度腹水；术前胃镜检查示食管、胃底静脉曲张，术前B超、CT确诊肝硬化，术后病理学诊断为肝炎性肝硬化；肝功能Child-Pugh分级：A级5例、B级21例、C级4例。将30例患者随机分为对照组和实验组，每组各15例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方式

1.2.1 脾切除加断流术 对照组患者采用气管内插管全麻，于上腹部正中作切口或左侧肋缘下作“L”形斜切口入腹；切除脾脏后，严格按照Hassab术式要求，施行规范的食管、胃底贲门周围血管离断术，离断结扎胃冠状静脉的胃支及其食管支、高位食管支、胃后静脉、左膈下静脉，要求离断术后的胃血供仅留下胃右和胃网膜右动脉；常规切除迷走神经可彻底显露高位食管支、异位高位食管支；离食管下段6～8 cm结扎切断高位食管支，左膈下放置引流管；术后送入重症监护室，给予常规抗生素抗感染、保肝治疗、预防肝性脑病、防治腹水等护理。

表1 两组患者并发症发生情况比较[n（%）]

1.2.2 经腹联合断流术 实验组患者全麻下进行联合断流术，作左侧肋缘下作“L”形斜切口入腹，切除脾脏后，施行规范的贲门、胃底周围血管离断术，范围由贲门上方约6 cm处至胃小弯中点稍下方，游离食管下段7 cm和近端胃，离断结扎胃冠状静脉的胃支及其食管支、高位食管支、胃后静脉、左膈下静脉；于胃底部大弯侧切开胃壁约3 cm，并置入国产大号管状胃肠吻合器，距贲门上方约3 cm处横断并吻合食管，常规幽门成形术。术毕转入重症监护室，术后护理措施同对照组患者。

1.3 观测指标

①预后：观察两组患者的死亡率和手术的近期止血率、手术并发症；②手术并发症：切口感染、肺部感染、顽固性腹水、左膈下积液、胸腔积液、肝性脑病、肝肾综合征、腹腔内出血、门静脉及脾静脉血栓形成等；③随访情况：术后随访6～36个月，记录两组患者的上消化道再出血率、死亡率。

1.4 统计学处理

采用SPSS12.0软件进行处理，计数资料采用x2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后情况

两组均无死亡病例发生，所有患者经手术治疗均存活。

2.2 手术并发症发生情况

实验组患者发生顽固性腹水、肝性脑病、门静脉系统血栓形成情况均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 随访情况

存活患者均获得6～36个月随访，术后6个月胃镜或钡餐检查，结果显示实验组患者食管胃底静脉曲张消失12例（80.0%）、好转3例（20.0%）；对照组静脉曲张消失7例（46.7%）、好转8例（53.3%），实验组病情改善明显优于对照组（P＜0.05）。对照组随访期间累计上消化道在出血5例（33.3%）；实验组1例（6.6%），实验组再出血率明显低于对照组（P ＜ 0.05）。

3 讨论

门脉高压症并发上消化道出血是临床上常见的急症，其中约40%患者出现食管、胃底静脉曲张，约50%～60%患者会并发大出血[2]。内科治疗仅为过渡性处理，报道显示急诊治疗门静脉高压症上消化道出血的方法中，EST、EBL、介入治疗止血等治疗措施虽然有一定效果，但是仍然难以在基层医院开展[3]，内科治疗后首次出血的病死率高达20%[1]。

外科手术治疗门脉高压并发上消化道出血的常用方法包括分流术、断流术、分流加断流联合术，手术治疗的实质均为剥夺门静脉向肝血流，关于术式的争议主要在于分流量的大小以及肝性脑病的发生率[4]。徐善勇等[5]报道，脾切除术联合贲门周围血管断流术是治疗门脉高压上消化道出血的有效术式。理想的门脉高压症手术方式应满足以下几个条件：手术并发症较少；术后再出血几率低；尽量降低术后并发脑病的几率；能够最大程度改善患者的术后生存质量。

本研究结果显示尽早手术能够有效控制门脉高压上消化道出血，避免肝功能进一步损害，吻合器用于食管下段的横断吻合，效果安全。常规脾切除术后行断流术加胃底黏膜下血管阻断具有以下优点：有效降低近期手术并发症、降低脑病并发症发生率、降低术后远期再出血率。总之，经腹联合断流术是治疗门脉高压并发上消化道出血的有效术式，具有临床推广价值。

[1]冷希圣.如何看待门静脉高压症上消化道大出血的急诊手术[J].中国实用外科杂志，2000，20（8）：463-464.

[2]陈孝平，石应康，段德生.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：664-668.

[3]胡国华，孙益红.门静脉高压症合并上消化道大出血急诊处理[J].中国实用外科杂志，2009，29（5）：454-456.

[4]李欣，崔长山.大网膜填胸在门静脉高压症断流术中的附加应用[J].吉林医学，2003，24（1）：51.

[5]徐善勇，王双燕，赵旭海.急诊脾切除联合贲门周围血管断流术治疗门脉高压并发上消化道大出血疗效观察[J].中国基层医药，2009，16（2）：293-294.