循证护理在预防肝移植术后早期肺部感染中的应用

乔华 李钰 李琳

循证护理(evidence－based nursing，EBN)是在循证医学的影响下产生的一种新的护理观念，指护理人员在护理实践中采集有价值的、可信的科学研究结果作为证据，提出问题，寻找实证，运用实证，对患者实施最佳的护理。肺部感染是肝移植术后最常见的并发症，也是导致肝移植患者死亡的主要原因之一［1］。本科对78例肝移植患者实施循证护理，降低了肝移植术后早期肺部感染的发生率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年12月～2010年10月在我院行肝脏移植的78例患者为观察组，其中男53例，女25例。年龄18～58岁，平均(38.4±6.8)岁。术前诊断为乙型肝炎后肝硬化失代偿42例，原发性肝癌21例，先天性胆道疾病4例，酒精性肝硬化3例，肝豆状核变性3例，急性肝功能衰竭5例。选取2006年9月～2008年11月在我院行肝脏移植的80例患者作为对照组，其中男58例，女22例。年龄15～62岁，平均(39.7±6.5)岁。术前诊断为乙型肝炎后肝硬化失代偿44例，原发性肝癌21例，先天性胆道疾病5例，酒精性肝硬化5例，肝豆状核变性2例，急性肝功能衰竭3例。两组患者在年龄、文化程度和健康状况方面比较无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组患者采用常规护理，观察组患者采用循证护理，具体如下:

1.2.1 提出临床问题 肝移植患者术前全身状况较差，免疫系统功能低下。肝移植手术范围大、难度高、持续时间长和术中出血多，此外，在加上抗排斥药物对免疫系统的抑制作用，会对患者造成严重的创伤。因此，肝移植术后患者早期最容易遭受环境中微生物的侵袭，导致各种感染发生，尤其以肺部感染的发生率最高，严重威胁移植术后患者的生命及预后。针对本组患者具体情况，我们确定需要循证的护理问题为肝移植术后患者早期肺部感染的危险因素和在实施治疗护理过程中应重点注意的事项［2－4］。

1.2.2 循证支持 根据提出的问题确定检索范围，在PubMed，MEDLINE，ScienceDirect及中文科技期刊数据库(VIP)、中国期刊全文数据库(CNKI)检索相关文献。严格评估资料的真实性及临床实用性，并用所获得的证据和患者病情、护理专业技能、临床经验相结合，制定并实施护理计划。

1.2.3 循证护理的实施

1.2.3.1 术前预防护理措施 (1)循证。肝移植患者术前全身状况差，往往存在严重的低蛋白血症和贫血，免疫系统功能低下;肝移植手术造成严重的创伤会进一步加重患者的生理负担，导致术后肺部感染发生率增高。(2)护理措施。①向患者及家属耐心解释肝移植相关知识，缓解其焦虑、恐惧的不良心理，增强患者战胜疾病的意志和信心。②指导患者摄取优质蛋白质及高热量、高纤维素、易消化的低脂饮食，改善全身营养状况。③术前仔细检查并评估患者肺功能。吸烟患者应及早戒烟，同时用祛痰剂治疗数天以缓解慢性排痰性咳嗽。肺功能良好者，于术前15 d开始加强肺功能锻炼，吹气球3次/d，每次20 min。训练患者正确的咳嗽、咳痰方法及咳嗽时的体位。④术前3 d进食易消化、少渣、营养丰富的食物。口服肠道抗菌药物，如甲硝唑和庆大霉素。术前1 d进流质饮食，术前12 h禁食，6 h禁水，术前晚、术日晨清洁灌肠。⑤术前1 d剃去腋窝、胸腹部、腹股沟及会阴部毛发，剃头或剪短头发，全身沐浴后以碘伏消毒液全身涂抹消毒2遍，待皮肤干燥后用伏立康唑涂抹颈部、腋窝、脐窝、腹股沟及会阴部皮肤，换上消毒衣裤。

1.2.3.2 术后呼吸道护理 (1)循证。终末期肝病患者常合并肺部并发症，在肝移植手术的应激打击下，呼吸道正常防御功能减弱，加上呼吸道分泌物坠积及误吸，术后更容易出现肺部感染。此外，肝移植术后患者常需机械通气，感染率也会随着机械通气时间的延长或气管湿化程度降低而升高。(2)护理措施:①加强口腔护理。机械通气时，应注意口腔湿化并应使用一次性消毒吸痰管及时吸出口腔分泌物;去除呼吸治疗装置后每4 h用漱口液进行口腔护理1次，以减少口腔内细菌定植。②做好吸痰护理，按需适时吸痰，及时清除呼吸道分泌物。选择粗细适宜、质地柔软的一次性吸痰管，插入到气管深部后，螺旋式缓慢向上提，避免反复多次抽吸，每次吸痰时间不超过15 s。操作要轻柔，以减少损伤。观察痰液的量、性质和颜色并留取痰标本送细菌培养和药敏。③加强呼吸机以及相关装置的护理。首先严格进行呼吸治疗装置的消毒。对湿化器雾化管内所装液体每24 h全部倾倒并更换;及时倾倒储水瓶中的冷凝水，避免冷凝水反流入气道;雾化吸入装置每次用完清洁干燥后备用;氧气湿化瓶及灭菌蒸馏水每天更换，每天清洗呼吸机上的过滤网。④患者身体情况许可下尽早停用气管插管，缩短机械通气时间，以降低有创呼吸机相关性肺炎的发生。⑤做好翻身护理，除绝对制动外，每2 h翻身及背部叩击1次。叩背可持续5～10 min，以促进肺部痰液排出。⑥拔除气管插管后，应指导患者采用腹式深呼吸和吹气球锻炼，可增加潮气量，预防肺不张，并进行有效的咳嗽，减少痰液淤积［5］。

1.2.3.3 严格执行消毒隔离制度 (1)循证。肝移植术后患者免疫防御屏障功能低下，且手术创面和引流管易与外界接触。因此，做好保护性消毒隔离是预防病菌感染的重要措施。(2)护理措施:①建立规范化管理的层流移植病房。②移植术后患者采取单人间专人护理，严格限制入室人员。③医护人员应严格遵守无菌操作和消毒隔离制度，进行各种操作及接触患者均应戴口罩，穿隔离衣，各种操作前护士均先清洁手及仪器用具。④室温保持在20～24℃，相对湿度60% ～70%;室内紫外线照射3次/d，每次30 min，用500 mg/L含氯消毒液擦拭各种物品表面及地面湿拖2次/d，污染时随时清洁消毒，每周做细菌学监测;患者床上用品和病室所需物品均需严格消毒之后方可使用。

1.2.3.4 术后引流管的护理 (1)循证。肝移植患者术后常需放置数根胸腹腔引流管，病原体可通过引流管逆行感染患者，加强术后引流管的护理可明显减少术后因管道因素引起的感染。(2)护理措施:①患者取合适体位以利于引流，保持腹腔引流管通畅，防止引流管扭曲、受压、堵塞或脱落。②密切观察并准确记录引流液的颜色、性状、量，定时进行引流液、胆汁、血、痰、尿的培养及药敏，观察有无感染征象。③引流管道在病情允许的情况下应尽早拔除，减少管道感染的机会。④保持切口敷料干燥以及引流管附近皮肤的清洁，若有渗出应及时更换敷料［6］。

1.2.3.5 术后早期肠内营养(EN)支持 (1)循证。肝移植患者术后多存在胃肠蠕动功能和消化吸收功能障碍，因此常以全胃肠外营养(TPN)为主要供能方式，但TPN易导致肠黏膜废用、萎缩及屏障功能障碍，有发生肠道菌群移位的危险。(2)护理措施:①术前置复尔凯鼻饲管入胃内，术中调整至空肠，或留置空肠造瘘管，根据病情于术后24～48 h开始实施EN。②采用输液泵24 h均匀持续小剂量给予。③供给营养物质所占热量的比例为碳水化合物40% ～50%，蛋白质15% ～20%，脂肪20% ～40%，同时补充维生素和微量元素。营养供给应增加氮量，减少热量，减少葡萄糖供能，降低热氮比。④密切监测血糖变化，调整血糖在正常范围内。

1.3 观察指标 观察并比较两组患者肺部感染的发生情况及死亡情况。

1.4 统计学方法 采用PEMS 3.1统计软件进行分析，两组患者的肺部感染发生情况及死亡情况比较采用两独立样本χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组患者肺部感染发生情况及死亡情况比较 例(%)

3 小结

长期以来，经验护理和直觉式护理是护理的主要模式。循证护理可以避免护理工作中的盲目性和主观性，使护理工作有证可循，有效提高了危重患者护理的整体水平和质量。通过循证护理，肝移植患者术后早期肺部感染得到了明显改善，患者死亡率明显降低，并且调动了护理人员的学习积极性，护理质量明显提高，对指导临床护理具有重要意义。

［1］Hong SK，Hwang S，Lee SG，et al.Pulmonary complications following adult liver transplantation［J］.Transplantation Proceedings，2006，38(9):2979 －2981.

［2］Bozbas SS，Eyuboglu FO，Ozturk Ergur F，et al.Pulmonary complications and mortality after liver transplant［J］.Exp Clin Transplant，2008，6(4):264－270.

［3］Lin YH，Cai ZS，Jiang Y，et al.Perioperative risk factors for pulmonary complications after liver transplantation［J］.J Int Med Res，2010，38(5):1845 －1855.

［4］曲 明，王 营，史艳芬，等.重型肝病原位肝移植术后肺部感染的防治［J］.实用医药杂志，2009，5(26):3 －5.

［5］潘朝霞.循证护理在预防有创呼吸机相关肺炎中的应用［J］.实用临床医药杂志(护理版)，2009，5(12):31 －41.

［6］金如燕，王笑微，章赛珍，等.预防肝移植术后院内感染的护理［J］.护士进修杂志，2007，19(22):1775 －1776.