喂水测吞咽反射并置胃管法与常规置胃管法的应用比较

代园莉 黄永娟 由春玲

留置胃管是危重症患者常用的操作技术，在《基础护理技术操作常规》中有详细的操作规范，但意识不清、躁动不安、虚弱患者往往不能配合做吞咽动作，致使置管失败。为寻求一种更有效、更安全的方法，我们结合护理实践中的具体问题并查阅相关的基础理论和文献，在原来基础上不断改进针对上述特殊患者置胃管的方法，现比较报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年7月至2012年3月在本院保健科的住院患者83例，纳入标准:①意识不清、躁动不安、年老体弱患者，②需留置胃管患者。剔除标准:消化道穿孔、肠梗阻、不明确腹痛、腹外伤、深昏迷或洼田喂水试验3级以上(包括3级)患者予以剔除。分组方法:以随机应从的方法将83例患者分为喂水测吞咽反射并置胃管组(试验组)34例;常规置胃管方法组(对照组)共49例。

1.2 留置胃管方法 ①试验组:除按传统方法准备外，加备用吸痰器;患者取平卧位或半卧位，头偏向一侧并略前倾，先喂水约6ml，观察吞咽反射的强弱;润滑胃管后由一侧鼻孔轻柔插入，当感到胃管受阻时暂停(咽喉部，此时进管约14～16cm)，操作者用另一手用无菌注射器抽取20ml水，少量多次自口腔注入，等患者有反射性吞咽动作时，顺势送入胃管，置入力度宜柔和，轻微旋转无呛咳可继续喂水并缓慢随吞咽插管，每吞咽一次插一段，以免胃管刺激咽喉部引起恶心呕吐或误入气道;如有呛咳则立即吸痰、吸水，防止误吸。②对照组:按常规方法，同基础护理技术操作常规[1]。

2 结果

两组患者性别、年龄、昏迷程度的比较见表1。

试验结果见表2，因n1＞10，且相持较多，以正态近似法计算Zc=6.9418，P＜0.001，在α=0.05水平上，试验组与对照组的成功率差异有统计学意义，结合临床意义可认为试验组的成功率显著高于对照组。

表1 对照组与试验组的性别、年龄、昏迷程度比较

表2 试验组与对照组的成功率差异*

3 讨论

留置胃管在危、急、重症患者的支持治疗中有不可替代的作用，要求护理人员必须熟练掌握其操作，但临床上置管失败的现象仍常常发生，迫使术者反复拔出重插，给患者造成很大的痛苦，甚至导致喉头水肿而引起窒息。究其原因，常规的胃管置入方法已不适应复杂多变的临床实践，因此，近年来对胃管置入的研究，更加注重个体化与操作方法的多样化。万荣[2]于2002年总结了1998年以来临床常用的一些置管方法，主要有刺激置管法、气管切开置管法、支撑辅助置管法、给药后置管法、舌后坠置管法、不同体位置管法和引导下置管法。两年后浦立军报道了对于昏迷且已行气管插管的患者经牙垫由口置胃管法[3]。上述方法分别针对具体的置管困难给出了相应的措施。其中，除刺激置管法外，均需特殊条件或设备，甚至需要专业技术人员，如给药后置管法需要麻醉科医师的配合[4]，因此限制了这些方法在普通病区中的广泛应用。

临床上伴随吞咽动作下插胃管是常见的插管技巧，但意识不清、躁动不安、虚弱患者往往不能配合做吞咽动作，这是导致置胃管困难的一个主要因素。陈健春[5]刺激置管法的要点是将胃管插入15cm时，先用一些刺激手段使患者产生吞咽反射，在患者喉头上提的一瞬间迅速送入胃管10cm，然后再缓慢插入预定长度。满建英[6]则提出常规置管达咽部时，嘱患者饮温开水100～150ml，同时术者随患者吞咽动作迅速将胃管送入胃内。根据上述方法并结合自己的操作体验，我们本着简单实用，安全有效的原则设计了喂水测吞咽反射并置胃管法。备好吸痰器，先喂水约6ml，观察吞咽反射的强弱，在插管至咽喉处，根据反射强弱适量、多次喂水，趁患者有吞咽动作时顺势下插胃管。试验证明该法显著提高了一次插管成功率，插管次数显著减少以及水的润滑作用有效地减少了咽喉部黏膜损伤、水肿及出血，防止因咽喉、食管受激惹而引起反射性呕吐及诱发心律失常等，与原来的刺激法相比，其一，主动喂水而非让患者饮水使浅到中度昏迷的患者也可应用此法置管，扩大了适用范围;其二，大大减少用水量避免引起呛咳和误吸，应用效果安全、可靠;其三，随吞咽动作送管时要始终保持动作轻柔缓慢，尽量减少刺激，尤其适用于躁动不安的患者。

综上所述，由于临床上患者存在着个体差异，既有的方法不可能适用于所有患者。本方法的适用范围是年老体弱、不能配合或不能正确配合操作的患者，以及躁动、意识不清的患者。先少量喂水观察吞咽反射存在与否及强弱，是决定可否采用本法的关键步骤，需要特别注意的是吞咽反射与角膜反射、瞳孔对光反射一样，是基本的生理反射，其特点是:浅昏迷时尚灵敏，昏迷时迟钝，深昏迷时消失[7]，因此对深昏迷患者禁用本方法置胃管。作为一名护理人员，根据病情的差异采用个体化的方法以减少患者的痛苦，提高安全系数是一个需要不断追求的目标。

[1]陈维英.基础护理学．南京:江苏科学技术出版社，2006:124．

[2]万荣.置入胃管法的进展．解放军护理杂志，2002，21(2):41．

[3]浦立军.ICU气管插管患者两种留置胃管法的临床分析及效果评价．海南医学，2004，15(2):99．

[4]周平，曹瀚中，等.给药镇静后插胃管的临床观察．实用护理杂志，1999，15(6):37．

[5]陈健春.昏迷病人插胃管的方法探讨．广西医科大学学报，1998，15(3):138．

[6]满建英.改良法胃管置入100例报告．黑龙江护理杂志，1999，5(7):3．

[7]贾建平.神经病学．北京:人民卫生出版社，2008:69-70．