Dupuytren骨折脱位患者中修复三角韧带的临床效果评价

新疆维吾尔自治区中医医院创伤骨科 （新疆 乌鲁木齐 830000） 杨 春，郭晓焕，吕发明

Dupuytren骨折脱位患者中修复三角韧带的临床效果评价

新疆维吾尔自治区中医医院创伤骨科 （新疆 乌鲁木齐 830000） 杨 春，郭晓焕，吕发明

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组Dupuytren骨折患者32例，其中男性24例，女性8例，年龄27～58岁，平均年龄45岁；右侧骨折22例，左侧骨折10例；致伤原因：扭伤8例，交通伤10例，运动伤3例，高处坠落伤11例。伤后入院即予初步骨折整复石膏托固定、肢体抬高、局部冷敷及脱水消肿等处理，予中药下肢消肿方口服活血消肿，积极术前准备。入院至手术时间为2～4d，平均 （2.0＋0.8）d。

1.2 手术操作 一般采用腰硬联合麻醉，首先取内踝前侧纵弧形切口显露断裂三角韧带深、浅层，探查损伤部位，若三角韧带翻卷或胫后肌腱、神经、血管嵌入等，予消除翻卷，清理嵌入组织；自内踝上缘向三角韧带撕脱处钻A、B及C 3个骨孔，使用肌腱吻合线从A孔穿入呈 “U”形锁边缝合三角韧带深层后从B孔返回，另一根肌腱吻合线从B孔穿入锁边缝合三角韧带深层后从C孔返回，暂不收紧打结；取外踝纵形切口切开复位并钢板螺钉内固定腓骨，恢复腓骨长度、力线等，距下胫腓关节上缘1.5～2.0cm处行全螺纹皮质骨拉力螺钉固定、纠正下胫腓联合分离，锚钉置入 “Tillaux”结节撕脱骨折处，利用其尾线缝合修复下胫腓前韧带损伤，完成以上操作后轻度内收、内翻踝关节，收紧内踝缝合线使三角韧带悬吊固定于内踝，术后予石膏外固定。

1.3 术后治疗 术后予患肢功能位石膏外固定、肢体抬高、预防感染及消肿等治疗，术后第1、2天换药时进行踝关节被动屈伸运动，以利病情恢复；术后早期和夜间患肢石膏托固定，2周后仅夜间石膏托固定，防止意外损伤；术后4～6周经拍片检查明确骨折达到初步临床愈合后，去石膏踝关节主动屈伸活动，并逐步负重训练；术后8～12周取出下胫腓联合固定螺钉后恢复完全负重行走，并再次拍片检查以明确骨折愈合，踝关节各间隙恢复正常。采用改良Baird－Jackson评分标准进行临床疗效评分：96～100分为优，91～95分为良，81～90分为可，80分以下为差。

2 结 果

本组患者术后伤口均Ⅰ期愈合，3例因外迁失去随访，1例因车祸死亡，余28例获随访，随访时间11～36个月，平均12.5个月。按改变Baird－Jackson评分标准：优10例，可13例，差5例，优良率为82.1%。

3 讨 论

Dupuytren骨折－脱位诊断一般不困难，但治疗时容易遗漏内踝三角韧带损伤，尤其距骨在踝穴中外移不明显、三角韧带断裂未附带内踝骨片时；同时在临床上很多医师经验性地认为复位、固定腓骨，修复下胫腓联合前韧带，或再附加下胫腓联合螺钉固定便能稳定踝关节。在多年临床实际工作及手术操作中，本文作者体会到：踝关节的稳定性依赖于内外踝骨性和韧带结构的完整，缺一不可；单纯修复外侧结构，仅能满足一般性活动需求，若进行剧烈运动或在不平整地面条件下运动，则容易发生再次损伤。

本组患者于麻醉后先行手法整复挤压内、外踝，透视检查骨折－脱位复位状态，若内踝间隙仍然大于正常（≥5mm），则手术修补。术中发现三角韧带绝大部分从内踝附着处撕脱损伤，并翻转移位，损伤骨块位于内踝与距骨间隙；深层断裂导致胫后肌腱等组织滑入内踝与距骨之间，不仅影响距骨复位，也阻碍了三角韧带残端与内踝处发生瘢痕化愈合的能力，这是导致内踝不稳、后期容易二次损伤的病理基础。由于内踝三角韧带解剖位置和结构特殊，一般不主张常规显露或修复，只有三角韧带损伤致距骨复位受阻、内踝间隙过大时才是显露并修复三角韧带的指征。

本组病例数虽有限，但本文作者认为：在Dupuytren骨折脱位的治疗中，修复完全断裂的三角韧带能取得很好的术后效果，用很小的代价就能极大地改善患者的踝关节功能，肢体肿胀和疼痛程度更早减轻，术后早期即可进行被动、主动功能锻炼，缩短住院治疗时间。因此建议在Dupuytren骨折脱位治疗中必须进行腓骨骨折、胫腓前韧带及三角韧带的解剖结构的修复处理。