颈动脉体瘤患者的手术配合及护理

马嫦玮，沈惠青，秦赟芳，王文栋

（浙江省肿瘤医院手术室，浙江杭州310022）

颈动脉体瘤（carotid body tumor，CBT）是发生于颈动脉体的一种罕见内分泌肿瘤，仅占头颈部肿瘤的0.22%［1］。临床表现为无痛性颈部肿块，肿块增大可压迫神经、喉、气管、食管等，出现脑神经瘫痪、吞咽困难、呼吸困难等［2］。偶尔可出现疼痛并放射到同侧头部及肩部。手术切除是CBT首选的治疗方法，但因其解剖位置特殊，手术极易造成术中、术后大出血，损伤神经，发生脑梗死而引起偏瘫、失语等严重并发症，病死率很高，故手术风险极大［3］。因此，手术室护士周密的手术护理配合护理计划与正确、熟练、高质量的护理配合是手术过程顺利与成功的重要因素，也是手术中应急抢救成功的重要保障。现对我院16例CBT患者的手术过程中的护理配合进行回顾性总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年1－5月，浙江省肿瘤医院共收治16例CBT患者。其中男6例、女10例；年龄27～62岁，平均（41.2±5.6）岁。病灶左侧7例，右侧11例；单侧14例，双侧2例。所有患者均以颈部肿块为首发症状，病史10d至20年不等。肿块大小：2cm×2cm～6cm×7cm，伴搏动感12例。

1.2 方法 所有患者均在全身麻醉下实施手术［4］，其中6例患者行单纯肿瘤切除，5例患者行肿瘤切除＋颈外动脉切除术，2例患者行肿瘤切除＋颈外动脉切除＋颈内动脉切除＋颈总动脉分叉部切除术；1例患者行肿瘤切除＋颈外动脉切除＋颈内动脉切除＋颈总动脉分叉部切除＋血管重建术。术中取弧形切口6例，纵形切口4例，T形切口1例，S形切口4例。

1.3 结果 本组患者术中出血100～1 000ml，术中输血0～1 600ml，术后复苏过程顺利。除1例患者术后出现脑梗死症状，经积极治疗缓解外，余均顺利出院。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 充分认识手术风险 因该手术的风险较大，术中可能有大出血而危及生命。手术护士应了解手术方式，查阅相关文献，并参加相关科室术前讨论，与手术医师探讨手术配合要求及危急抢救预案，做到有备无患。

2.1.2 完善手术物品准备 准备手术的相关器械和所需物品，常规器械物品包括颈部手术器械包（蚊式血管钳、14cm血管钳、短持针器、布巾钳、鼠齿钳、米式钳、短组织剪、短线剪、22号及11号刀柄、吸引器头、甲状腺拉钩、卵圆钳、尖刀片、圆刀片、颈部手术套针、皮肤缝线、1＃及4＃丝线若干。特殊器械物品包括神经剥离子、血管阻断与吻合器械（分别备有动脉血管夹、血管阻断钳、血管剪、无损伤血管镊、血管吊带、冲洗用钝针头等）、血管缝线、薇乔线、橡胶手套边2条（便于出血时控制出血）、止血材料、明胶海绵、肝素钠内分流管等。此外，洗手护士应提早与巡回护士配制低分子肝素钠冲洗液。在术中血管吻合时，用冲洗液不断冲洗吻合口，防止发生凝血。本院低分子肝素钠盐水的配制方法为生理盐水500ml＋盐酸利多卡因20ml＋低分子肝素钠12 500U单位2支。

2.1.3 制定严密的手术计划 因CBT手术病例较少，缺乏配合经验，所以术前应制定周密的手术护理计划，为手术顺利完成打好基础。首先，应做好患者心理护理，术前巡回护士应详细查阅病历，进行床边术前访视。CBT生长在颈总动脉分叉处，故手术的难度大、严重并发症多，手术前患者心理负担很重，易产生恐惧、焦虑情绪，故应重视心理护理。护理人员应积极主动与患者多接触、沟通，建立良好的信任感，认真倾听患者的倾诉，耐心解释患者提出的问题。此时亲切的微笑就是无声的语言，能很好地消除患者心理顾虑。与患者及家属说明术中可能出现的出血危险及术后可能出现偏瘫、脑缺血等严重并发症，并使患者及家属知情理解。

2.1.4 完善术前检查 16例CBT患者术前行超声检查15例、电子计算机X射线断层扫描技术（computed tomography，CT）检查14例，CT血管造影（CT angiography，CTA）检查2例，磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）检查4例，数字减影血管造影术（digital subtraction angiography，DSA）检查9例，DSA下术前滋养动脉栓塞3例，颈内动脉暂时性球囊阻断试验（temporary baloon occlusion，TBO）及Willis环（大脑动脉环）交叉充盈检查2例，所有病例术前均未行颈动脉压迫训练（Matas试验），细针细胞学检查8例。

2.1.5 预防感染 感染可导致血管破裂大出血［5］，因此预防感染是手术是否成功的关键。应注重手术环境和手术人员的手卫生，严格检查无菌物品的有效性，术中医护人员严格遵守无菌操作，严防所使用器械及物品被污染，患者在手术前30min预防性使用抗生素等。

2.2 手术配合

2.2.1 巡回护士的手术配合 严格核对患者资料，热情将患者接入指定手术间；调节室温在22～24℃，连接各手术管道，建立足部静脉通路；协助医生导尿并共同安置手术体位，用方巾妥善包裹患者头发防止外露污染手术野。患者取仰卧位，头部偏向健侧，肩部垫高，双眼涂上眼膏并用透气胶布固定，以保护双眼。将患者的四肢妥善地固定在手术床上。颈动脉阻断后，头部适当用冰袋降温，以减少脑部缺氧。施行体表降温时，巡回护士将冰袋用棉垫包好，以防局部冻伤，或手术单潮湿使用电刀时发生灼伤。颈动脉体瘤的血管非常丰富，手术切除难度较大，易发生术中大出血。巡回护士应认真留意手术进程，熟悉手术步骤，积极主动提供手术所需物品，随时做好抢救准备，协助麻醉医生观察患者的生命体征，预防、避免血压波动过大。术后注意观察患者的意识及肢体活动情况，及时发现脑部并发症。

2.2.2 器械护士的手术配合 提早30min洗手，整理好器械台面，把术中所需器械及物品按手术过程有序安放器械台上。关注手术的进程，保证术中所需器械与物品及应急使用器械与物品的及时递送，保证手术顺利进行，以免影响手术抢救。与巡回护士共同清点手术物品。常规消毒铺巾，递22号刀片划开皮肤，递蚊式钳，电刀逐层切开组织，电凝止血。手术中首先要解剖出颈总动脉，沿着颈总动脉向远端解剖找到颈内动脉和颈外动脉，充分游离和暴露位于CBT上下方的颈内、外动脉和颈总动脉时，注意控制出血。此时，应准备好血管吻合器械和血管缝针，如游离血管过程中出血可立即止血。良性瘤体常有完整包膜，递神经剥离子、蚊式钳、电刀，沿肿瘤包膜将肿瘤完整切除。当肿瘤包裹颈外动脉难以剥离必须切断时，先切断颈外动脉远心端，颈内动脉与肿瘤粘连稍松。尽量避免阻断颈内动脉或颈总动脉，对瘤体较大、无法从颈内动脉上剥离时，才考虑结扎颈内动脉。当CBT为恶性或肿瘤与颈动脉紧密粘连时，要在阻断血流的情况下将肿瘤连同颈动脉一起切除，切除后行血管吻合术。在阻断血流前，麻醉医生将血压提高至20～21.3kPa，施行控制性升压，以防阻断血流时对脑细胞造成损害。护士准备好显微外科器械、无损伤血管缝线、无创血管夹、心耳钳、内分流管等。阻断血流后，护士配合医生将用低分子肝素盐水冲洗过的内分流管插入被阻断动脉的上、下方，使其通过肿瘤侵犯动脉部分，以防切除肿瘤时有血栓形成。吻合血管时准备低分子肝素盐水不断冲洗吻合口，以防发生凝血。如血管吻合不顺利，恢复血流后出现大出血，应迅速备热盐水纱布压迫止血，或以明胶海绵、止血材料填充止血，或以血管夹小心钳夹住出血处，重新阻断血流后快速用无损伤线修补出血处。恢复正常血流后，无出血时取筋膜包裹吻合口，将血压降至正常，撤去冰帽，缓慢复温至正常。肿瘤切除后，以40℃无菌蒸馏水冲洗术野，止血，放置引流管，逐层缝合。器械护士与巡回护士共同清点术中用物。

3 体会

CBT手术配合经验较少，所以术前制定完善的计划尤为重要。本组16例患者术前均制定了周密的手术计划，包括患者的病情及心理状况、术前检查以及手术方式和可能发生的风险、术中有效的配合方法，均作了详细讨论，经由手术医生认可，认真实施计划并落实到位。CBT与颈部大血管关系密切，术中可能引起颈部大血管破裂出血，术前除准备好常规器械，还应准备好血管吻合器械及不同规格的血管缝线。为防止术中出血引起血压下降，术前应选择好静脉通路，如术中因肿瘤与血管关系密切，分离时血管破裂，导致急性大出血或血管吻合恢复血流后出现大出血，这时保持静脉通路的通畅是抢救患者的关键。器械护士在术中配合过程中应密切关注手术进程，动作敏捷，注意力集中，保证手术台清洁、干燥和手术视野清晰，传递器械做到稳、准、快。巡回护士应该保持室内良好的室温环境，密切注意患者的生命体征，保证静脉通路的通畅，及时提供台上所需物品，保证各管路与仪器设备处于正常状态，与医生密切配合，使患者安全度过手术期。

［1］Wang S J，ang M B，Barauskas T M，et al.Surgical management of carotid body tumors［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2000，123（3）：202－206.

［2］陈培雪，赖淑蓉，杨云英.颈动脉体瘤14例围手术期［J］.齐齐哈尔医学院学报，2010，31（8）：1295－1296.

［3］梅永红，刘红菊，王靖.颈动脉体瘤患者围术期的护理［J］.解放军护理杂志，2008，25（7B）：55－56.

［4］郑莉萍，刁培欣，何雪云.颈动脉体瘤手术患者的护理进展［J］.解放军护理杂志，2007，24（12B）：40－41.

［5］刘永琴，朱宝燕.颈动脉体瘤围手术期的护理［J］.护理研究，2007，21（8）：2201－2202.