临床护士职业性危害因素的暴露及防护问卷的质性研究

陈燕，程云

（1.复旦大学 护理学院，上海200032；2.宁波卫生职业技术学院 健康评估教研室，浙江 宁波315104；3.上海华东医院 护理部，上海200040）

健康促进格林模式又称Precede－Proceed模式，最早应用于社区人群的健康行为干预。它提出在制定健康教育计划前，要进行“诊断分析”，即进行系统的评估，寻找目标人群的健康问题及引起这些问题的原因，然后有针对性地制定健康教育对策，最后加以实施与评价[1]。护士职业群体职业性危害因素的暴露和健康损伤是近年来备受关注的话题。针对职业健康和安全，国外有学者[2]提出要实施职业风险分析计划，即通过详细评估和分析以及各个部门的合作，给员工提供一个安全的工作环境及一套安全的操作规程，并针对性地进行职业防护教育，以增进员工的沟通和参与，从而促进职业安全。而目前关于这方面的研究在国内还未见报道，且尚未运用于护理人员的职业安全问题。为了提高护理职业安全，针对护理人员职业性危害因素的暴露问题，首先亟待解决的是如何对其进行系统全面的评估。因此，有必要设计一份问卷对临床护士职业性危害因素的暴露和防护现状进行系统评估。本研究以格林模式为理论框架设计半结构式访谈提纲，运用焦点团体访谈法来构建“临床护士职业性危害因素的暴露及防护”问卷，便于日后对临床护士职业性危害因素的暴露及防护现状进行系统全面的评估和诊断。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法选取宁波市各大医院的临床护理管理人员8名，分布于5所医院（其中2所三级甲等医院，3所三级乙等医院），均为女性、本科学历，平均年龄（40.9±6.76）岁，工作年限（22.8±7.85）年；职务：护理部主任2名（25.0%），护理部副主任3名（37.5%），护士长3名（37.5%）；职称：副主任护师5名（62.5%），主管护师3名（37.5%）。

1.2 方法 采用质性研究方法中的焦点团体访谈法[3]对研究对象进行半结构式访谈 。

1.2.1 访谈提纲 以格林模式为理论框架，根据问卷设计的理论和原则，结合职业安全的相关文献，形成访谈框架；研究者在回顾大量文献资料并结合实践经验的基础上，自行设计访谈提纲，请5名临床护理和教学专家对提纲内容进行评议和修改。在正式访谈前进行预访谈，确保访谈提纲的适用性。具体访谈提纲如下：（1）您觉得运用格林模式设计问卷对临床护士职业性危害因素的暴露及防护现状进行系统评估有无现实和理论意义？（2）根据格林模式，问卷的框架应该包含哪几部分？（3）各个部分应该包含哪些具体的内容？（4）根据格林模式，针对职业防护行为干预，哪些是职业防护行为的倾向性因素、促成性因素和强化性因素？

1.2.2 访谈前准备 访谈前确定访谈对象，拟定访谈计划。访谈者认真学习质性研究方法，精心准备访谈中的提问，学习倾听、回应技巧。

1.2.3 访谈过程 安排一个独立的不受干扰的场所，提供茶水，营造宽松的访谈环境，并保证足够的访谈时间。研究者本人担任主持人，在访谈前先向研究对象陈述本研究的目的和意义，并感谢其对本研究的支持，获取研究对象的同意并签署知情同意书。其中特别向研究对象解释录音的作用，并获得其允许。并告知讨论主题、注意事项、访谈规则等。项目组成员承担协调工作，确保访谈提纲中的问题都得到充分讨论，同时协调每个参与者之间的平衡，把握每个问题的讨论时间，注意深入讨论不偏离主题，保证在宽松愉快的谈话氛围中进行。整个访谈过程现场录音，同时安排专人负责记录。

1.2.4 资料整理 获得录音资料后，研究者在24h内根据访谈时所做的笔记逐字逐句进行整理，并转换成文字材料。采用类属分析的方法，经仔细阅读后进行编码，形成并提炼主题。

1.2.5 伦理学问题 为保护被访谈者的隐私，研究者遵循知情同意原则，并用编码代替姓名进行记录和陈述。

2 结果

2.1 问卷设计的必要性 根据格林模式构建问卷，可以从多个方面评估目前临床护士职业暴露及防护的影响因素，并为提出针对性的干预措施提供依据，从而提高临床护士的职业防护能力。专家1说：“现在关于护士职业暴露的调查研究很多，但都是针对某类暴露而言，最多的就是关于针刺伤的问题，或者是就某个医院科室而言。而现实是，护理人员往往在工作中同时暴露于多种职业危害因素，而不同的医疗机构乃至不同的科室都会影响职业暴露的发生。然而，目前关于多种职业危害因素暴露的综合性调查很少见，因此用格林模式构建问卷，对临床护士职业暴露进行全面系统的评估很有意义，可以多方位考察职业暴露的影响因素。”另外，专家6也补充道：“运用格林模式构建问卷对不同医疗机构的护理人员进行系统性的职业暴露评估，还可用于评价不同医院的护理职业防护水平，并可以作为各医疗机构间相互借鉴经验的实证依据。”

2.2 问卷的框架 综合专家意见，认为问卷可分为以下四部分：（1）个人一般资料；（2）职业暴露发生情况问卷；（3）护理人员自我防护知信行问卷；（4）管理政策评估问卷。

2.2.1 个人一般资料 专家们一致认为，在问卷的设计中可以将社会学评估放在第一部分，即个人一般资料。与临床护士职业暴露有关的社会学因素包括护士的年龄、性别、工作年限、医院级别、所在科室、受聘形式、学历等。其中，很多专家认为工作年限是非常重要的社会学因素。如专家2提到：“低年资护士更容易发生职业暴露，因为她们缺乏相应的工作经验，也缺乏相应的自我防护经验；另外，由于刚开始工作，还没有很好地适应新的工作环境，在工作过程中过于紧张等都造成了低年资护士更容易发生各种职业性危害因素的暴露。我们医院上报的护士职业暴露很大一部分都是发生在低年资护士和实习生。”专家5提到：“关于职业暴露的描述性研究有很多，很多关于临床护士各种职业暴露的研究都证实职业性危害因素的暴露和护士的资历相关，0～5年的低年资护士是职业暴露的高危人群。我们医院前不久就有一个典型例子，刚分配过来的一个年轻护士，独立顶班才不到2个月，在心内科上夜班的时候，由于抢救患者太紧张了，抽完患者的血气，把针头插到橡胶帽的时候不小心刺到自己的手，这个患者刚好是乙肝表面抗原阳性的。”

2.2.2 职业暴露发生情况问卷 问卷按照职业危害因素的分类进行设计，包括生物性危害因素的暴露、化学性危害因素的暴露、物理性危害因素的暴露、引起疲劳因素的暴露、工作场所暴力的暴露、工作压力的暴露等6个维度。专家3说到：“既然是系统的评估，在设计职业暴露发生情况调查问卷时，对具体的职业危害因素的暴露情况应进行细致的评估，除了要明确有无暴露外，还要详细地评估暴露的频率。问卷设计的时候一定要按照心理行为科学的基本原理。因此，在专家咨询时必须有这方面的专家参与。”专家4也说道：“这部分问卷设计时要考虑到数据分析的问题，因为要把职业暴露的发生与影响因素做相关性分析，所以在设计问卷时要考虑清楚分值的计算。另外，对职业性危害因素的评估要全面，可去参考一些学术专著进行详细研读，用于问卷的制订。”

2.2.3 自我防护知识、态度、行为及教育需求问卷关于职业防护的知识方面，专家1提到：“目前对血源性职业暴露的防护知识，护理人员都已经基本掌握，就锐器伤后的处理程序也都知晓并能很好地运用，但是对于其他一些职业危害因素的暴露，很多临床护士都缺乏相应的科学防护知识。比如现在很多科室都有肿瘤患者，很多护士在接触化疗药的时候知道要戴手套，但很多都不注意戴口罩，认为化疗药只会通过皮肤黏膜接触而引起职业暴露。其实不然，化疗药形成的气溶胶也可以通过呼吸道吸入而对人体造成危害。”专家7也补充到：“现在医院里用的各种化学消毒剂其实对人体的皮肤、黏膜、呼吸道、消化道、神经系统均有一定程度的影响，但是很多人都没有意识到这一点。还有就是人体工效学的职业暴露也不被重视，我们医院就有护士年纪轻轻就患上腰椎间盘突出症，真是很为她遗憾，这个跟护士临床工作的特殊性有关，比如要搬运患者等。”专家8也提到：“抗生素现在是热门话题，我们国家是抗生素使用大户，每一个临床护士每天都要频繁接触各种抗生素，有些还是很好的抗生素，其实她们都不知道，她们每天接触抗生素也是一种职业暴露，导致她们很多人出现抗生素耐药。个别护理人员在炎热的夏天把饭菜放在存放有各种药品的冰箱中，殊不知这是多么危险的行为！”另外，专家2说：“标准预防的知识大家都听说过，但是真正地按照标准预防在做吗？很多情况都不是这样的，所以除了要评估知识、态度和行为认知之外，还要考虑行为依从性的问题。”专家们一致认为在问卷中一定要设计临床护士自我防护知信行问卷，除了可以进行教育生态评估外，也可以作为干预后评价的指标。

2.2.4 管理政策评估问卷 管理政策评估根据纽曼的系统模式理论可以分为一级防护、二级防护和三级防护，即暴露前预防、暴露后处理、暴露后康复，主要包括卫生主管部门、医院的防护管理制度、教育培训及福利政策等。其中，卫生主管部门的评估主要是指当地卫生主管部门对医疗机构职业危害项目进行监管，并定期做好各种危害物质的监测。而医院的防护管理制度主要包括医院有无制定预防职业危害防治计划和实施方案，有无建立健全的医护人员安全管理制度和标准操作规程，有无建立医护人员职业健康档案，有无健全医护人员职业危害事故应急救援和上报预案，以及医院有无配备相关的安全防护用品等。教育培训的评估主要评价医院有无进行相关的上岗前及在岗期间的定期教育和培训员工，包括护理职业危害因素、危害的后果及采取的防护措施等。医院的福利政策主要包括上岗前、在岗期间、离岗时为护理人员进行职业健康检查；根据接触频繁程度给予相应预防性注射疫苗；科学合理安排人力，增加中午、夜间护理人员数量，减轻工作量等措施。专家2说道：“很多职业暴露和管理政策有关，比如护士长可能对科室的消耗品有严格的管制，如手套等，导致有时不能很好地实施标准预防。”专家1说：“很多医院都开展岗前培训，培训最多的是针刺伤的预防和处理，而其他职业危害因素的暴露很少涉及，有时涉及了也是凤毛麟角，怎么规范职业防护教育很重要。”专家8说道：“很多护士发生职业暴露后都没有按照规定上报，我们就做过调查，很多人表示太麻烦或者认为没关系不需要上报，这样就导致职业暴露不被相关领导和管理者重视。因此，怎样做好暴露后上报也是亟待解决的问题之一。”专家3提到：“我们调查过临床护士的乙肝疫苗接种情况，居然有43%的护士没有接种过乙肝疫苗，如果医院提供免费的乙肝疫苗接种，这种情况肯定会改观。”专家们认为管理政策评估问卷除了可以考察其与职业暴露发生的相关性外，还可以评价医疗机构的护理职业防护水平。

2.3 明确操作性定义 格林模式是健康促进模式，其最终目的是要进行健康行为干预。职业防护教育是目前公认的减少职业暴露的措施。因此，在对临床护士职业性危害因素的暴露及防护现状进行社会学、流行病学、行为环境和管理政策的评估的基础上，还需对其进行教育生态评估，即确定职业健康行为的倾向性因素、促成性因素和强化性因素。在本次访谈中，明确了临床护士职业防护行为的倾向性因素、促成性因素及强化性因素的操作性定义。

2.3.1 倾向性因素 倾向性因素通常先于行为，是产生某种行为的动机、愿望，或是诱发产生某行为的因素，主要包括知识、态度、信念及价值观等。这些因素可能促进人们的健康行为，也可能阻止人们的健康行为。临床护士职业防护行为的倾向性因素为护理人员对职业防护的知识、态度和行为的认知。专家5提到：“如果对危害因素缺乏认识，缺乏防护意识，不知道采取何种防护措施，那么职业防护也就无从谈起，所以认知是倾向性因素。”

2.3.2 促成性因素 促成性因素是指促使某种行为得以实现的因素，即实现某行为所必需的环境条件。在此，医院的物理工作环境和管理政策是临床护士职业防护行为得以实施的促成性因素。其中管理政策主要包括卫生主管部门、医院的防护管理制度、医院的教育培训以及福利政策等。专家3说道：“工作空间狭窄拥挤加上工作紧张繁忙势必会导致锐器伤的发生率增加，很多医院输液室非常繁忙，而输液室的空间很小，有护士拔针后刚转身针头就刺伤了旁边的另外一名护士。”专家4也说道：“比如现在都提倡使用安全型注射器，但使用有成本，这个成本到底谁来承担，是患者还是医院呢？这个真不好回答。”

2.3.3 强化性因素 强化性因素是激励行为维持、发展或减弱的因素，主要来自社会支持、同伴的影响和领导、亲属以及保健人员的劝告。临床护士职业防护行为的强化性因素主要为同事和领导的支持。专家7提到：“如果医院领导能重视护理职业防护，从各方面促进职业防护，投入人力、物力和财力保障护士职业安全，如规范操作流程、进行职业防护培训、定期评价护士的职业防护行为并将其纳入业绩考核中等，情况一定能得到改观。”专家8补充道：“同事的相互支持也很重要，比如在抽血等操作前提醒一句要看一下患者的病历是否有血源性疾病等，这样形成一种氛围，有利于减少职业暴露的发生。”

3 讨论

作为健康教育与促进行为理论模式之一的Precede－Proceed模式，正是针对人们健康教育与健康促进的需求逐渐形成的，为计划设计、执行及评价过程提供了一个连续的步骤。在该框架指导下，各种健康理论模式及干预措施可被恰当地应用于健康干预活动的不同阶段，包括健康教育评估和健康教育实施。

3.1 以格林模式为理论指导设计问卷可系统评估护理人员职业安全现状 目前，国内已有不少学者应用格林模式设计调查问卷进行相关领域的研究[4－6]，但尚未见其运用于护理职业安全评估的报道。护士职业群体职业性危害因素的暴露和健康损伤是近日来备受关注的话题[7－8]。我们以格林模式为理论指导进行专家访谈，初步构建的问卷框架涵盖了社会学、流行病学、行为环境和管理政策等领域的内容，全面而系统地体现了临床护士职业性危害因素的暴露及防护现状，有利于明确目前临床护士职业暴露及防护的现状和存在的各种问题。如个人一般资料可用于分析与临床护士职业性危害因素暴露有关的社会学因素；职业暴露发生情况问卷评估临床护士职业危害因素的暴露及防护的流行病学，从而分析临床护士发生最多的职业暴露种类、目前工作中对健康危害最大的职业性危害因素以及护理职业因素对健康的影响程度等；自我防护知识、态度、行为及教育需求问卷可进行行为评估和教育生态评估，明确临床护士职业防护知信行现状及教育需求，从而为职业防护行为干预提供依据；管理政策评估问卷可从卫生主管部门、医院管理制度、教育培训及福利政策等角度来评价护理职业防护水平。

3.2 格林模式在护理人员职业防护行为干预中的应用 职业防护行为干预策略中，应结合使用倾向、促成和强化干预策略，因为行为产生变化是综合倾向因素、促成因素和强化因素的共同结果。因此，职业防护的干预策略中，一方面要求通过健康教育即职业防护教育，使护理人员获得相关的职业防护知识，形成自我的健康促进；另一方面要还应该通过公共政策和组织行动，形成健康的支持环境；另外，利用社会支持系统，包括同伴及领导的支持，形成一种合力，强化职业防护的观念和态度。通过三方面努力，共同强化临床护士的职业防护行为。

3.2.1 针对倾向性因素 在职业防护强化教育中，必须渗透职业防护相关的知识、态度和行为的认知教育，提高护士的职业防护意识，使其具有适当的职业防护能力，并最终形成自我的健康促进。通过问卷评估明确临床护士在职业防护认知上的不足，采取多种形式针对性地进行职业防护认知教育。

3.2.2 针对促成性因素 完善医院的工作环境和各项管理政策，从而促进职业防护行为。通过访谈和问卷评估找出医院管理政策中存在的不足，积极完善相应的制度，促成职业防护行为。

3.2.3 针对强化性因素 领导的重视和同伴的支持是非常重要的强化因素，可帮助强化职业防护态度和观念，在干预策略中不容忽视。

[1]Green L W，Kreuter M W.Health promotion p1anning：An educational and environmental approach[M].2nd.Mountain View CA：Mayfield，199l：44－214.

[2]Morris J A，Wachs J E.Implementing ajob hazard analysis program[J].AAOHNJ，2003，51（4）：187－193.

[3]陈向明.质的研究方法与社会科学研究[M].北京：教育科学出版社，2000：172.

[4]韩秀江，毛静远.冠心病患者对相关危险因素知信行的调查分析[J].保健医学研究与实践，2008，5（3）：51－53.

[5]沈红，蔡德渝，陈晓芳.PRECEDE－PROCEED模式在幼儿及母亲口腔健康促进的应用[J].实用口腔医学杂志，2009，25（2）：271－273.

[6]李小云，刘芳.医科院校大学生营养教育的调查分析[J].中国高等医学教育，2009（7）：45－47.

[7]孙臻怡，缪静波，金艳，等.不同等级医院护士职业暴露安全防护相关情况的调查[J].解放军护理杂志，2009，26（2B）：16－19.

[8]章海芬，谢逸芬，姜春慧，等.护士职业防护在静脉药物配置中心应用的探讨[J].解放军护理杂志，2004，21（7）：83－84.