肾盂癌行后腹腔镜联合下腹部小切口根治术患者的围术期护理

章燕红

（金华市中心医院手术室，浙江金华321000）

肾盂癌是泌尿系统较少见的肿瘤［1］。开放的根治性肾输尿管全长切除术是治疗肾盂癌的经典手术方法，开放手术需要在腰部和下腹部采用两个较大的切口才能完成，因此，传统手术存在对患者腹壁的创伤大、出血多、并发症多及术后恢复慢等不足。随着微创技术的发展，腹腔镜下肾盂癌根治术已越来越广泛地应用于临床。临床实践证明，腹腔镜肾盂癌根治术具有术中出血少、无尿瘘发生、对机体内环境影响小、术后疼痛轻、康复快及住院时间短等优点［2］。2010年10月至2012年6月，金华市中心医院对9例肾盂癌患者行后腹腔镜下联合下腹部小切口肾盂癌根治术，效果良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者9例，其中男5例、女4例，年龄50～78岁，平均（66.5±15.5）岁。9例患者中，病变部位位于左下腹者4例，右下腹者5例，CT检查示肿瘤大小（3.0±0.7）cm；TNM分期：T1者5例，T2者4例，所有患者均无淋巴结及远处部位转移。2例患者既往有膀胱移行细胞癌病史，采用开放下腹部小切口方式行后腹腔镜肾及输尿管全长切除、膀胱袖状切除治疗。

1.2 手术方法 患者气管插管全身麻醉后取健侧卧位，腰部垫高，常规消毒，铺巾，于患侧腋中线髂骨上方2.0cm处做1.5～2cm切口，钝性分离达腰背筋膜，手指分离扩张腹膜后腔隙，自制气囊注入空气或生理盐水600～800ml，扩张3～5min可获得满意的操作空间。置入10mmTrocar，于腋中线12肋下与骶棘肌外缘交界处置10mmTrocar，于髂前上棘内上方2指处置5mmTrocar。如果因患者肥胖致手术视野暴露不清，必要时于腋前线肋弓下再置5mmTrocar，缝合缩紧切口避免漏气，腹膜后腔充二氧化碳，气腹压力维持在10～15mmHg（1mmHg＝0.133Kpa），清除腹膜后脂肪，切开Gerota筋膜，先在肾下极水平解剖分离输尿管，沿输尿管向上游离至肾门，分离肾动静脉，分别用Hem－o－lok夹闭离断，或用直线切割器切断；于肾周脂肪囊外完全游离肾脏，游离输尿管至中下段，不离断输尿管，撤除腹腔镜，清点器械敷料，取出Trocar，缝合关闭切口。患者改平卧位，于患侧下腹部行一斜切口，长约5～6cm，依次切开各层组织，从小切口取出患肾并循输尿管向下游离下段输尿管至膀胱壁，袖套状切除输尿管开口处的膀胱壁2cm，缝合膀胱，肾窝引流管从下腹部切口引出，清点器械敷料无误，缝合关闭切口。

1.3 结果 本组患者术中出血量约80～100ml，平均手术时间为（162.3±30.8）min，术中、术后均未给予输血，引流管留置时间为（3.2±1.1）d，平均住院时间为（6.5±1.5）d。术后有1例患者并发肺部感染，予以抗生素雾化等治疗后好转；1例患者并发左下肢静脉血栓，予以溶栓等治疗后好转。

2 围术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视 手术前1d到病房访视患者，查阅病历，了解患者的心理状态，耐心向其介绍手术的优点，讲解特殊体位摆放、术前注意事项及配合要点，以消除患者紧张、焦虑的心理，增加患者的安全感，使其主动配合手术。

2.1.2 物品准备 常规准备腹腔镜器械、开腹器械包、布类包。仪器设备准备：STORZ腹腔镜及配套的冷光源，电视传导成像系统，气腹装置，监视系统，GEN300超声刀，超声刀头，hem－0－lok钳及结扎钉，强生腔内直线切割器。根据器械性质采用高压蒸汽灭菌或低温等离子灭菌。

2.2 术中护理

2.2.1 巡回护士配合 患者入室后严格按手术患者交接单内容正确核对，核对患者腕带标识内容，核查无误后建立静脉通道。麻醉前按《手术安全核查表》内容，由主管医师、麻醉师及巡回护士三方共同核查，确认无误后配合麻醉师行气管插管。麻醉后将患者安置患侧向上侧卧90°位，头下垫一头圈，下方胸侧壁靠近腋窝处垫15cm厚的软垫，避免臂丛神经和血管受压，双臂放置手搁板上，腰部垫高，将手术床桥架对准肋缘腰部软组织，根据手术要求适当调节高度，患侧下肢伸直，健侧下肢屈60°～70°，两腿之间垫一软垫，适当固定，负极板贴于患者患侧小腿肌肉丰富处，将躯体与床及金属托架的接触部位用软包布隔离，确保手术体位安全、舒适。用金霉素眼膏涂于眼睑，小纱布覆盖，剪一块合适Surgidrap手术贴膜覆盖双眼，防止角膜干燥［3］。熟练掌握各种仪器的性能、连接方法和注意事项，将显示器置于主刀医生的对面，患者的头侧，便于观看。及时合理地调整各仪器的参数，连接超声刀刀头，一般选择“Level 3”档，通过测试备用，将超声刀主机摆放在主刀医生身后［4］。手术医生将游离肾脏及肿瘤标本置于低位后，退出腹腔镜用物，缝合穿刺切口。将患者翻身置于平卧位，检查其皮肤受压情况，皮肤发红处应用赛肤润皮肤营养保护剂按摩。患者臀下垫小软枕，更换全套开腹用物［5］，观察手术进展，及时提供术中所需物品，严密观察患者生命体征变化，确保手术顺利进行。

2.2.2 器械护士配合 器械护士提早15～20min洗手上台，检查手术器械并有序摆放，将摄像头系统、冷光源线、电凝线及超声刀手柄连线与各仪器接好，妥善固定于无菌单上，检查调试摄像的清晰度，调试GEN300超声刀性能，保证术中运作正常，与巡回护士共同核对物品及器械的数目。协助手术医生自制气囊：采用1只7.5号手套，剪下手指部分，利用手套的手掌部分接28号硅胶引流管，用7号线环扎指套根部，注水扩张检查有无漏水。熟悉手术步骤，密切观察手术进展，准确、无误、及时地传递器械。术中严格遵守无菌技术和无瘤操作技术。超声刀头进入Trocar时一定要闭合，动作轻柔。使用过程中刀头不要碰到金属物品、骨骼，以免刀头断裂。刀头不能闭合空踩，使用时最好用超声刀头的前2／3部分夹持组织，每次分离组织后，及时用湿纱布擦净刀头上的焦痂及组织。在不影响手术的前提下，刀头每使用10～15min，将其张开浸入蒸馏水中用快档轻轻震动清洗，借助气流冲出刀头里的血块和组织，以免堵塞。接触瘤体的器械及时更换或浸泡于蒸馏水中5min后再使用，腔内操作的电凝钩、超声刀不可用于切口止血，及时用聚维酮碘棉球擦拭镜头，保持镜头清晰。下腹部小切口袖套状切除输尿管开口处的膀胱壁，缝合用0－2可吸收缝合线，肾窝留置引流管经下腹部切口引出。

2.3 术后器械的清洗和灭菌 术后需严密观察患者手术切口的愈合情况，及时更换敷料，避免感染。同时，需妥善安置患者留置的引流管，防止引流管打折、弯曲，注意观察并记录引流液的性质、颜色及量等。腹腔镜器械较普通手术器械更加精密，结构复杂，活动关节多，管腔细小，术后必须严格按照消毒规范器械清洗操作程序对手术器械进行清洗。先将器械用流动水洗去外表污物，用高压水枪冲洗管腔，拆卸各关节及部件，冲洗后浸泡于多酶液中3min；再放入超声波机清洗10min后，在流动水下冲净残留在器械上的酶，再用专用器械刷刷洗管腔，最后用高压气枪吹干器械，上油后放入专用器械柜保存备用［6］。不能进水的器械用湿布抹净、吹干，冷光源导线，摄像头导线切勿折、扭曲。可耐高压灭菌的器械用高压蒸汽灭菌，不耐高温的器械用低温等离子灭菌。

3 小结

后腹腔镜联合下腹部小切口肾盂癌根治术具有安全、创伤小、手术出血量少、术后并发症少等特点。经下腹部小切口能将瘤体完整取出，减少了肿瘤细胞的播散和种植，同时也确保了标本的完整性。手术室护士应做好术前访视，掌握相关的专业理论知识，熟练掌握腔镜及超声刀的使用方法、注意事项，密切配合手术医生的操作，保证手术的顺利进行。

［1］成健，路琴.腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除患者的护理［J］.解放军护理杂志，2010，27（2B）：301－302.

［2］李沛，李炯明，刘建和，等.后腹腔镜联合下腹小切口行肾盂癌根治术［J］.中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2011，5（2）：14－16.

［3］杨艳，康福霞，罗振娟，等.经后腹膜腔腹腔镜根治性肾切除术并发乳糜漏三例的护理［J］.解放军护理杂志，2010，27（7B）：1096－1097.

［4］何勤忠，黄利平，段利英.后腹腔镜肾切除术的围术期护理［J］.解放军护理杂志，2009，26（1A）：50－51.

［5］金萍，李萍，魏雪梅，等.孤立肾肾结石患者行经皮输尿管镜钬激光碎石术的护理［J］.解放军护理杂志，2011，28（4A）：62－63.

［6］盛夏，王利丽，李勇，等.经脐单孔多通道腹腔镜下肾囊肿去顶减压术的手术配合［J］.解放军护理杂志，2010，27（7A）：1014－1015.