弹性固定治疗下胫腓联合损伤23例的临床体会

刘彦勋，贾 斌 (深圳平乐骨伤科医院，广东深圳 518000)

下胫腓联合是维持踝关节稳定性的重要结构，损伤后需要良好的复位及固定，但是目前的固定方式尚不统一。我院2008年2月至2010年10月采用纽扣钢板治疗伴下胫腓联合损伤的踝关节骨折脱位23例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组踝关节骨折脱位患者23例，其中男19例，女4例;年龄22～51岁。致伤原因:扭伤15例，交通伤6例，坠落伤2例。左侧9例，右侧14例。根据Lange-Hansen分类:旋前-外旋型12例，旋前-外展型8例，旋后-外旋型3例。手术时间为伤后2～11 d，平均2.5 d。经踝关节正侧位X线片明确诊断的13例;术前经MRI诊断有下胫腓联合韧带损伤的5例;术中发现下胫腓联合损伤5例。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，行硬脊膜外腔阻滞或连续硬膜外麻醉。术中使用气囊止血带。常规以踝关节外侧及前内侧入路显露及固定外踝、内踝及经皮空心螺钉固定后踝后，进行下胫腓联合的复位及固定。以点式复位钳经皮夹持复位下胫腓联合并经C型臂X线机透视检查复位满意，在维持固定下开始纽扣钢板安装。于踝关节面上2～4 cm由腓骨侧向胫骨侧平行于关节面钻孔、测深，调整绊环使之达到所需要的长度，将引导针自腓骨侧向胫骨侧经钻孔引出，进而将针尾的Button钢板引导至胫骨内侧的孔外的皮下并令其横行放置，卡于钻孔外，然后在腓骨侧反向牵引装置尾部的纽扣钢板，使双钢板之间的绊环收紧，安装腓骨侧的纽扣钢板，使之卡于腓骨侧钻孔外，手工张力打结固定腓骨侧绊环及钢板。纽扣钢板安置完成后，再次进行Cotton试验，确认胫腓联合恢复稳定后，关闭创口。术后无需外固定，给予(continuous passive motion，CPM)功能锻炼。

2 结果

随访23例，随访时间7～38个月。术后X线片见踝穴正常，无手术创口感染及内固定失效。术后6个月按改良Baird-Jackson评价标准评定疗效［1］，优8例，良3例，未发现有下胫腓联合固定失效现象。

3 讨论

单纯的胫腓联合损伤极少见，多并发于内、外踝或后踝的骨折、在踝关节的旋前型损伤中最为常见。有研究表明［2］:胫腓联合的损伤可以导致胫腓联合的增宽、距骨外旋或距骨侧方移位，导致踝穴不稳、踝关节接触面锐减，从而诱发创伤性关节炎。因此，为有效避免一系列后遗症的发生，必须通过胫腓联合的解剖复位及有效固定，使其得以良好的重建，保证损伤韧带得到更好的修复，防止踝穴增宽及踝关节不稳。下胫腓联合重建的适应证主要包括:Maisonneuve骨折;下胫腓损伤达踝关节面4.5 cm以上，合并内侧结构损伤而无法修复;同时有内侧韧带断裂、腓骨骨折、下胫腓联合分离、胫距关节脱位;修补三角韧带并固定腓骨后仍不能维持下胫腓联合稳定者。下胫腓联合固定的方法较多，比如可吸收螺钉、下胫腓钩、骨栓、纽扣缝线固定或者韧带重建等，目前临床上最常用的方法是AO皮质骨螺钉横向固定。尽管螺钉固定已被认为是下胫腓联合治疗的常用手段，但此方法也存在着不可避免的缺陷，包括早期负重锻炼可能产生的螺钉断裂、松动，需要增加手术进行螺钉取出等［3］。螺钉固定属于坚强固定，妨碍了胫腓联合的正常微动，影响了踝穴对距骨运动的顺应性调节，所以导致了螺钉固定的种种问题。鉴于以上原因，有作者建议对下胫腓联合采用弹性固定，而不宜用坚强固定。目前常用的胫腓联合弹性内固定方法包括:下胫腓钩及以Endobutton、Suture-Button为代表的纽扣钢板。下胫腓钩的放置常常受到腓骨骨折固定物的影响，使其适用范围受到限制。而纽扣钢板所附带的聚酯纤维环线具有很强的韧性及抗疲劳性，更类似于胫腓联合的韧带，用它固定胫腓联合，可以更好地保留胫腓联合的生理性微动，这是螺钉等金属固定物不能比拟的。

［1］Baird RA，Jackson ST.Fractures of the distal part of the fibula with sssociated disruption of the deltoid ligament treatment without repair of the deltoid ligament［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1987，69(6):1346 －1352.

［2］Harris J，Fallat I.Effects of isolated Weber B fiblar fractures on the tibiotalar contact aera［J］.J Foot Ankle Surg，2004，43(1):3 －9.

［3］宋耀宗，孙天胜.下胫腓联合损伤螺钉内固定治疗新进展［J］.中国骨伤，2009，22(12):956 －958.